Orvosi Hetilap, 1952. december (93. évfolyam, 49-52. szám)
1952-12-07 / 49. szám - EREDETI KÖZLEMÉNYEK - Stefanics János - Balás Attila - Ránky László - Görgő Pál: Az alsó végtag vénás thrombosisa utáni késői panaszok
ORVOSI HETILAP 1952. 49. egyszerűen járkálásra is enyhülnek. Később a fájdalmak sokkal kínzóbbak,gyakran cauzalgiás égő, viszkető,lancináló jellegűek. A fájdalmak most már éjjel is megvannak, sőt néha éppen fokozódnak és az alvást is zavarják. Ritkábban a fájdalom jellege ,a claudicatio intermittensre emlékeztet. Még két ritkább tünetről kell megemlékeznünk Egyes betegeken a tünetek progressziójával izületi mozgáskorlátozottság keletkezik. A régebbi irodalom sok ilyen esetet tart számon. Valószínű, hogy ezek az esetek ahónapokig húzódó és a thiarrabosisban akkortájt ajánlatosnak tartott mozdulattaliság és ágynyugalom következményeként fejlődtek ki. Egy másik, ritkább tünet, melyre a kórélettan tárgyalásakor még rátérünk, az anginapectorishoz hasonló szívtáji fájdalom. Inkább a súlyos, a véna cavaig felterjedő thrombosisóik alkalmával úgy az acut, mint a késői panaszokban megnyilvánuló tünet. Egy orvosnő betegünk többihelyütt EKG-t készíttetett az áltálla angina pectorisnak tartott fájdalom miatt, mindenütt negatív eredménnyel, úgy hogy végül hypochonderrek minősíttették. Az évek folyamán mindezen tünetek egyre inkább romlanak. A betegek munkaképessége erősen csökkent, a kérdés tehát szociális szempontból is jelentős. A bántalom egyes adatok szerint a népesség elég jelentős számát érinti. Svéd adatok szerint pl. egy év alatt a thrombosist követő panaszok miatt annyi munkanapkiesés történik, mint pl. az autóbalesetek következtében (torpes). E megállapítás jelentősége tovább növekszik, ha fontolóra veszünk néhány újabbikeletű adatot apostthromboticus syndromara és a láibszánfekélyekre vonatkozóan. Eléggé elterjedt, főikép phlebographiás vizsgálatokon alapuló vélemény szerint, az ulcus cruris igen jelentős hányadban, esetleg észrevétlenül lezajlott thrombosisok nyomaként jelentkezik. Anélkül, hogy ebben a kérdésben állást foglalnánk, néhány ilyen adatot megemlítünk: Anning (1948) 88,6%-ban talált megelőző thrombosist 287 ulcus erurisban szenvedő betegnél. Bauer (1947) 80%-ot említ 380 betegre vonatkozóan. Mitzén (1945) ill ulcus erurisból 41%-ban talált megelőzően thrombosist az anamnesisban, míg Birger (1947) 869 esetéből 40%-ot említ Fokozni látszik a kérdés szociális jelentőségét még az is, hogy az ulcus cruris rendkívül elterjedt betegség; némelyek azt állítják, hogy a lábszártfekélyesek összlakossághoz mért arányszáma közel egyezik a carcinomások vagy a cukorbetegek százalékával (Roholm). Az anticoagulans szerek bevezetésekor arra lehetett gondolnunk, hogy a kezeléssel poszthromboticus syndromás betegek száma csökkeni fog. Noha számszerű adatot alig találni még (Olivier, Tarejev), reményeink mégis két szempontból látszanak kétségesnek. Először is ismeretes, hogy a már kialakult thrombusra az anticoagulansok hatástalanok és csupán a thrombosis tovahaladását tudják megakadályozni. Anticoagulansokat a gyakorlatban akkor szoktak alkalmazni, amikor már kétségtelenül thrombosisos tünetek jelentkeznek, így nevezetesen végtagoedemák, lábszárfájdalmak, praecordialis szorongás. Phlebographiás vizsgálatok és boncolási leletek szerint ekkor már igen kiterjedt vénás hálózat thrombotizált. A véna poplitea és a véna femoralis ilyenkor már thrombussal van kitöltve. A postthromboticus ■syndroma kifejlődése szempontjából egy másik, nem kevésbbé jelentős szempont az, hogy — néha úgy tűnik — az anticoagulansok nem tudják meggátolni a thrombosis progressióját. Megfigyelték azt, hogy a heparin hatás bizonytalan akkor, ha a thrombosis infarctussal járó pulmonalis embóliát okozott márThebaut és Ward). Sem a heparin, sem a dieumarol nem hat a thrombosis egyébként nem is egészen tisztázott folyamatának minden fázisára (Fontaine, Mandell és Aprili). G. Bauer, a heparin therapia egyik kidolgozója említi, hogy ha a thrombosis okozta oedema a combon is megjelenik, a heparin hatása már bizonytalan. A postithrooniboticus syndroma kórelőzményeiben mindezek mellett még latens thrombosiisok is szerepelnek. Hosszú ideig tartó, ágyban fekvéssel járó fertőző betegségek, különösen hastyphus esetében a thrombosis észrevétlenül folyhat le és így természetesen nem is alkalmaznak ambicoaigulansokat. A lassan kialakuló postthromiboticus syndroma sokszor csupán évek múlva utal a régen lefolyt,addig észrevétlenül maradt thrombosisra Servelle 420 phlebographiávalis kivizsgált postthromboticus syndromából 194 esetben talált latensül lefolyt thrombosist. Röviden utalnunk kell itt a triaiumák, fracturák és orthopaediai műtétekkapcsán jelentkező thrombosisok kérdésére. Saját tapasztalatiunk e thrombosisoik gyakoriságát illetően nincsen és ezért csupán néhány szerző érdekes adatait említhetjük fel Ochsner és DeBakey (1950) 246 postthromboticus syndroma aetiológiájában a következőket találták: postoperativ eredetű 30,9%, postpartum eredetű 16,3%, súlyos infectio (typhus és pneumonia következménye) 12,2%, posttraumaticus 9,3%. Laffite és Suire (1949) 103 combnyakszögezés után 4 halálos embóliát és 4 phlebitist észlelt. Bauer (1947) 276 alsó végtag trauma után 33 thrombosist talált. Tubiana (1950) 160 orrhopaed műtétből 12 thrombosist látott, melyek közül 11 csípőtáji, 1 pedig gerrincműtétre esett. Mi magunk 54 postthromboticus syndromából a thrombosis kiváltó okaként 3 ízben fracturát és 1 esetben banális lágyrész sérülést találtunk. Mindezekből látható, hogy az anticoagulans szerek alkalmazása ugyan leszorította a pulmonális embóliák számát az addigi mintegy 18%-ról 1% köré, sőt talán ez alá is, mégis a postthrombosis syndroma gyakori utókövetkezménye maradt. Kezelésük nehéz feladatot ró ránk. A sok kudarc, nem utolsó sorban abban rejlik, hogy még mindig alig ismerjük e betegségben az érrendszer kórélettanát. A poszthromboticus syndromában a végtagban lejátszódó kórélettani jelenségeket elsősorban a mély vénás keringés chronicus elégtelensége jellemzi. A vénás vér elfolyásának akadályozottsága azonban nem magyarázható egyszerűen mechanikusan. Úgy experimentálisan, mint klinikailag valamely nagyobb véna pl. trauma miatt végzett lekötését csupán többé, kevésbbé múló oedema követi még abban az esetben is, ha terjedelmesebb vénadarabot resecálunk (Olivier és Oudot). A thrombussal eldugaszolt véna a mechanikus akadályon felül még functionális zavarokat is idéz elő. Saját kísérleteinkbenazt találtuk, hogy egy véna segmentum thrombotizálása után körülötte orsóalakú elrendeződésben sok kicsiny collaterálisból kialakuló vénahálózat jelenik meg. Ellentétben a kisebb számú és nagyobb lumena vénás collateralissal azapró collateralisokból álló hálózat jelentékenyen meglassítja a vénás elfolyást (1. és 2. ábra). Ennek okát a thrombosisok alkalmával kialakuló vénás spasmusban látjuk. E spasmusok jelentőségét úgy klinikai, mint experimentálisadatok igazolják. A thrombotizált véna segmentum körül kialakuló vénás spasmus akadályozza meg .az elzárt