Orvosi Hetilap, 1955. május (96. évfolyam, 18-22. szám)
1955-05-01 / 18. szám - REFERÁTUM - Ungár Imre: A tüdő-resectió helye a tüdőgümőkor kezelésében
ORVOSI HETILAP 1955. 18. Az irodalom bővelkedik olyan adatokban, melyek azt bizonyítják, hogy a szövődmények egyenes arányban vannak a gyógyszer-resistentia fokával. Ezt a tételt gyakorlatunk nem igazolta. A döntő nem a műtét idején fennálló gyógyszerérzékenység, hanem a műtét időpontjáig elért regressió. De természetesen nagy előny az, ha a beteget legalább valamely gyógyszer védelmében tudjuk operálni. A sebész számára a streptomycin és az INH azok a gyors hatású szerek, melyek a műtét idejében használandók. Ezért minden tüdőbeteg előkészítésében ezt a körülményt figyelembe kell venni és az antibioticumok adagolásában »be kell tervezni az esetleges műtéti beavatkozást«. 30 g streptomycin Brunner szerint az a határ, melynél meg kell állni és el kell dönteni, hogy váljon szükséges-e műtéti beavatkozás, vagy pedig további antibioticus kezeléstől várható a végleges gyógyulás. A sebészek számára az MNH lenne a leghatásosabb gyógyszer, mert ez hatol keresztül legjobban a pleurán. Sajnos azonban, éppen ez a gyógyszer szerepel leggyakrabban a betegek anamnesisében. A regressiv fázis fogalmához tartozik a hörgők állapota is. Acut vagy subacut hörgőtuberculosisban nem szabad operálni, de lezajlott hörgőibe, nem képez ellenjavallatot, hörgőstenozis még kevésbé, hiszen ez egyik fontos indicatiós területe a resectiónak. Itt kell megmondani, hogy előzetes bronchoscopia nélkül tüdőresectiót végezni nem szabad (Adelberger). Az elmondottakból következnek az ellenjavallatok, hiszen ezek az általános indicatiós feltételek negatívumai. 1. Nem is annyira a kor, mint inkább a korral járó emphysema az, mely különösen részresectió esetében a műtét sikerét meghiúsítja. A bentmaradó tüdőrészek nem tágulnak ki, a tüdőállomány műtét közben könnyen sérül, mállékony stb. Éppen ezért az emphysema kimutatása műtét előtt igen fontos. Ezt biztonsággal csak a residuális levegő meghatározásával tudjuk eszközölni. De számos közvetett módszerrel is lehet emphysemára következtetni. Merev inspiratoricus állású mellkas, mélyen álló, alig kitérő rekeszek, világos, elmosódott rajzú tüdőmezők, prominens pangásos hitusok stb. A korhatár férfiaknál alacsonyabb, mint nőknél! 40 éven felüli férfit csak igen gyakorlott sebész operáljon és 50 éven felül tbc. miatt férfibetegen csak abszolút indicatio mellett és csak kivételes esetben végezzünk tüdőresectiót. 2. Kórforma. Tüdőcirrhosis kifejezetten *a thoracoplastica indicatiós területe, különösen idősebb férfiaknál. Ugyancsak ellenjavallt a resectio diffus szórás esetében, kivéve, ha ez már felszívódott vagy megfelelően szanálódott. Ez utóbbi esetben azonban figyelembe kell venni azt, hogy diffus szóráshoz mindig következményesen emphysema társul és ezért az ilyen tüdő még ha stabil is, functionálisan csökkent értékű. Az ellenoldal állapota mindig mérlegelés tárgya. Kiterjedt szórás természetesen itt is ellenjavallatot képez. Különösen az acut vagysubacut szakban. Ugyancsak ellenjavallt a beavatkozás akkor, ha az ellenoldalon olyan cavernás elváltozás van, mely előreláthatólag jelenlegi eszközeinkkel nem tanálható. Nem ellenjavallt a műtét akkor, ha az ellenoldal regressiója várható a beavatkozás után, vagy az ellenoldal aktív therapiája (resectiója vagy collapsus therapiája) egy későbbi időpontban elképzelhető. Ez a felfogás dinamikus szemléletből következik, mely szerint nem ritkán a súlyosabb elváltozás kiirtása az egész tbc-s folyamat javulását okozza, másrészt pedig gyakorlatunkban a tüdőresectio kétoldali folyamatokban is eredményes. Jelen anyagunkban 5 esetben bilaterális resectió történt. Minden esetben egyénileg kell az ellenoldalt mérlegelni a fenti szempontok szerint. Az ellenoldalon lezajlott műtét akkor képez ellenjavallatot, ha a) a folyamatot a műtét nem oldotta meg, és b) a műtét következtében a légzőfelület nagymértékben beszűkült. 3. Aktív bronchus tuberculosis ellen javallatot képez. Ilyenkor meg kell várni a bronchus tuberculosis gyógyszeres javulását. Itt meg kell mondani, hogy a bronchoscoppal észlelt negatív lelet nem zárja ki a hörgőfal mélyebben fekvő tuberculosisának jelenlétét (Lézius). A resecált tüdők szövettani vizsgálatánál a gümős területet dramáló hörgők tuberculosisa kimutatható. Sebész-pathologiai szempontból döntő a porcképletek épsége. Ezek varrata tart. Rendszerint már a hörgő átmetszésénél tudjuk, hogy a hörgő ép-e ilyen szempontból vagy sem. Ha a hörgő nyilvánvalóan beteg, úgy helyesebb részresectiónál egy egységgel magasabb szinten resecálni és pl. segmentresectió helyett lobectomiát végezni a zavartalan gyógyulás érdekében. 4. Utoljára hagytuk az activitást és a decompensált állapotot. Ezekben operálni nem szabad és csak lezajlásuk után lehet a resectiót elvégezni. Kivételes esetek csak megerősítik ezt a szabályt. Mint az itt feldolgozott esetek bizonyítják, mindig akad olyan helyzet, ahol aktív gümőkór progressiv szakában is el kell végezni a műtétet. Ilyenkorazonban a veszély tudatában járunk el éppen azért, »mert nincsen veszteni való«. Az általános indicatiós feltételek után most meg kell néznünk a tüdőresectio részletes indicatióit. A tüdőgümőkór kezelésében a legfontosabb a helyes időpontban elvégzett helyes beavatkozás (Eerland). Acut szakban ágynyugalom és gyógyszeres kezelés, az acut szak lezajlása után pedig a residuum felszámolása műtéttel. Ezt az elvet és az előbb már letárgyalt általános indicatiós feltételeket megszegnünk csak a leghatározottabb vitális javaslat esetében szabad. Kétségtelen, hogy a resectio valamennyi indicatiós kérdése a jövőben még változni fog, de jelenlegi ismereteink alapján az elmondottak szerint kell eljárnunk. Az abszolút indicatio kérdésében egységes az álláspont. Ha semmilyen más eljárással a folyamatot megállítani nem lehet és a betegség az egyén életét és munkaképességét veszélyezteti, úgy a műtétet el kell végezni. Más a helyzet a relatív indicatiókkal kapcsolatban. Természetes, hogy ott a legnehezebb az indicatio