Orvosi Hetilap, 1956. május (97. évfolyam, 19-22. szám)
1956-05-06 / 19. szám - TOVÁBBKÉPZÉS - István Lajos - Zsámbéky Pál: A peritonealis dialysisről
ORVOSI HETILAP 1956. 19. teg felgyógyulásával első alkalommal Rhoods (28) alkalmazta súlyos acut glomerulonephritis esetében. Az első kísérletek után kétségtelenné vált, hogy csak reversibilis vese elváltozások kapcsán lehet sikerrel alkalmazni. Irreversibilis károsodások esetén a kiválasztott anyagok helyébe a szövetekből a keringő vérbe ugyanannyi áramlik, mint amennyit eltávolítottunk. Ilyenkor a peritonealis dialysis — minden más detoxicáló módszerhez hasonlóan — csak rövid átmeneti hatású lehet. A fejlődés végső fokát a művese Kolff (16) és Alwall által történt felfedezése jelentette, melynek lehetőségei és eredményei most már nemcsak a külföldi, hanem a hazai irodalomból is általánosan ismertek. A peritonealis dialysis, melyet nagyobb technikai berendezések és felkészültség nélkül — minden korszerű elvek szerint dolgozó kórházban elvégezhetünk — a detoxicálás eddig ismeretlen hatású új módját jelenti. Míg a detoxicáló célú transfusióval legfeljebb 400—500 ml egészséges vér kicserélését érhetjük el, a vérlebocsátással pedig legfeljebb 500—1000 ml toxicus anyagcsere termékeket tartalmazó vértől tehermentesítjük a szervezetet, míg a nagy technikai felkészültséget igénylő cseretransfusió maximum 5 liter vér kicserélését jelenti, addig a peritonealis dialysissel naponta olyan 20 liter oldattal végzett átmosást valósíthatunk meg, melynek rest nitrogén tartalma a beteg vérében levő nitrogén anyagcsere termékek szintjének mintegy félszerese [Lachnit (18)]. Ilyen módon a peritonealis dialysis pl. a teljes cseretransfusióhoz hasonlítva, a szervezet négyszerre nagyobb átmosási lehetőségét jelenti. Mindezekből következik, hogy mindaddig, amíg a művese nem lesz széleskörűen alkalmazható, a reversibilis elváltozásokon alapuló vesebetegségek révén létrejövő uraemiák kezelésében indokolt a peritonealis dialysis elvégzése. Ezen eljárás Fine, Frank (8) és mások véleménye szerint kielégítő átmeneti út az urea és egyéb excretiós termékek eliminálására. Ez természetesen nem jelentheti az eddig használt másfajta detoxicáló eljárások lebecsülését vagy mellőzését. A peritonealis dialysist mi is az eddig használt detoxicáló eljárásokkal karöltve alkalmaztuk. Minden esetben a beteg állapotától kell függővé tenni, hogy mikor, melyik eljárást végezzük. A peritonealis dialysis feltételei 1. A beteg keringésének kielégítő állapotban kell lennie. A dialysis kapcsán ugyanis jelentős mennyiségű (néha 1—2 liter) folyadékot is visszatarthat a szervezet. Az irodalomból ismeretes, hogy kialakulhatnak végtag- és tüdő-oedemák is (11). Érhető tehát, hogy dekompensált keringés esetén nem vállalkozhatunk peritonealis dialysisre. 2. Hasűri gyulladás hiánya. A peritonealis űr feltárása és hosszabb ideig (8—15 óráig) történő dialysálása fennálló lokális gyulladások esetén azok fellobbantását, illetve átlalános peritonitis létrejöttét eredményezheti. Éppen ezért pl. adnexitis, appendicitis, tg. abd., pelveoperitonitis fennállása ellenjavallja a beavatkozást. 3. Alapfeltétel a beavatkozás sterilitásának biztosítása (a dialysáló oldat, a szerelékek és a hasüregbe helyezett gumicsövek). Ugyanúgy biztosítanunk kell, hogy a beavatkozás időtartama alatt megóvjuk a hasüreget külső fertőződéstől. A következményes peritonitis elhárítását célozzák a dialysáló oldathoz adott antibiotikumok is. 4. Megfelelő összetételű dialysáló oldat. A különböző szerzők más-más összetételű oldatot használnak, de általában egy módosított Tyrode oldatról van szó. A dialysáló oldat összetételét mindig a beteg folyadék- és sóháztartásának pillanatnyi állapotától kell függővé tenni, így pl. hyperkalaemia esetén KC1 nélküli oldatot adunk. Ugyancsak tekintettel kell lennünk a szervezet sav-bázis egyensúlyára is. Több szerző az oldathoz adott nátriumadattal ellensúlyozza az acidosist. Az általunk használt oldatot Lachnit (18) előírásának némi módosításával a következőképpen készítettük el: 19 liter steril pyrogenmentes desztillált vízhez hozzáadtunk: 30 g dextroset, 160 g NaCl-t, 4 g KCl-t, 2 g CaCl2-t, 2 g Mg Ch-t és 1 g NaH2PO4-et. Oldás után szűrőpapíron Nuts-szűrővel, majd G 3-as üvegszűrővel szűrtük. Ezt követőleg egy atmoszféra nyomással 30 percig autoklávban sterilizáltuk. Ezt az oldatot neveztük »A« oldatnak. Autoklávozás után 38 C fokra hagytuk lehűlni és igyekeztünk azonnal felhasználni. A »B« oldatot hasonlóan készítettük el: 1 liter desztillált vízben oldott 20 g NaHCO3-t tartalmazott. A két oldatot közvetlenül felhasználás előtt elegyítettük össze. Ugyanekkor 1 g Streptomycint, 1 millió E Penicillint és 10 mg Heparint adtunk oldott állapotban a dialysáló oldathoz. Az antibiotikumok a peritoneum befertőzésének megelőzését, a Heparin pedig az összenövések elkerülését célozzák. Az oldatot zártan, aseptikus módon csepptransfusiós szerelék segítségével juttatták a hasüregbe. Ilyen módon a sterilitás biztosítása mellett folyamatosan jól ellenőrizhettük és szabályozhattuk a beáramlás sebességét. 5. Alkalmas időpont megválasztása. A beavatkozás indokoltsága, illetve therápiás hatása miatt fontos a megfelelő időpont megválasztása. Ne végezzünk túl korán dialysist, tehát pl. a szokásos detoxicáló eljárások előtt, általában 140 mg%-os test nitrogén szint alatt, de ne halasszuk a dialysist túl későre, pl. a légzés, illetve a keringés elégtelenségének szakába. 6. Folyamatos ki- és beáramlás biztosítása. El kell érnünk, hogy a kb. testhőmérsékletű dialysáló oldatot egyenletesen áramoltassuk be a hasüregbe és 1g2—2 liter befolyása után biztosítsuk a folyamatos kiáramlást. Túl gyorsan beadott, vagy hideg oldat peritoneális shockot eredményezhet. Egyenetlenül sok be- és kevés kiáramoltatott folyadék pedig túlzott retenciót, ezzel veszélyes oedema képződést okozhat. 7. A beavatkozás előtt meg kell vizsgálnunk a beteg folyadék és elektrolit háztartásának helyzetét. Egyrészt ennek alapján kell a dialysáló oldat összetételét előkészítenünk, másrészt ezen vizsgálat szolgál alapul a folyadék- és elektrolyt-háztar-