Orvosi Hetilap, 1961. augusztus (102. évfolyam, 32-35. szám)
1961-08-06 / 32. szám - Kővári Ferenc: Újabb szempontok az aktinomykosis megítélésében
Klinikai kép és diagnózis A biztos diagnózis felállításához világos bakteriológiai leletre volna szükség. Ezt azonban ma még nehéz elérni. Dechaume (5) és Beerens (2) szerint az esetek egyharmadában sikerül csak az Izrael-törzset kitenyészteni. A többi esetben banális gennykeltők vagy az aktinomykosishoz hasonló megbetegedést okozó törzsek (aktinobakterium liquefaciens, nocardia asteroides, aktinomyces griseus globisporans stb.) tenyészthetők ki. Az említett szerzők szerint aktinomykosisról csak akkor beszélhetünk, ha azt az Izrael-törzs okozza, egyéb esetben helyesebb „aktinomykosis syndromáról” beszélni. A gomba kitenyésztését az is nehezítette, hogy mire a betegek osztályunkra kerültek, addigra már rendszerint antibiotikum-kezelésben részesültek. Ennek eredményeként a fonalak szétesnek és a tenyésztés lehetetlen. Hasonlóképpen nehéz a diagnózis alátámasztása biopsiás vizsgálatokkal is. Ismételt, sorozatmetszetben is csak ritkán sikerül gombatelepet találni. A klinikai kép azonban annyira jellegzetes, hogy a diagnózist feltétlenül biztosítja. Trauner (19) — a tipikus klinikai kép megjelenését sem várva meg — azt állítja, hogy minden olyan periostitis, ill. osteomyelitis, mely a szokásos és eddig bevált terápiára nem gyógyult meg, aktinomykosisnak tekintendő. Svejda és Kaclova (16) alaposnak tartja azt a feltevést, hogy az elhúzódó periostitis és osteomyelitis éppen azért válik idültté, mivel aktinomycetákkal fertőzött. A betegség valóban legtöbbször periostitissel kezdődik, rendszerint az állkapocsszöglet tájékán. Később a folyamat ráterjed a környező régiókra, arcra, nyakra, tarkóra. Súlyosabb esetekben az állkapcsot is destruálja. Ma már nem tapasztaljuk, de régebben gyakoribb jelenség volt, hogy a gyulladás ráterjedt az állkapocsízületre is, ahonnan betörhetett a koponyaüregbe. A periostitis képét utánzó duzzanat közepe idővel fluktuálóvá válik, felette azonban a bőr színe nem piros, hanem kékesvörös lesz. A fluktuáló duzzanat környéke pedig a kifejezett sejtes infiltráció, majd hegesedés következtében tömött, esetleg deszkakemény tapintatúvá válik. Ha a tályogot megnyitjuk a folyamat kezdetén, rendszerint bőven kapunk gennyet, mely esetleg gombatelepeket, jellegzetes kénsárga granulákat is tartalmazhat. A továbbiakban újabb tályogok keletkeznek, akár a már begyógyult első feltárás helyén, akár annak környezetében. Amenynyiben a tályogokat nem nyitjuk meg, úgy spontán sipolyok keletkeznek. A klinikai kép ilyenkor már típusos. Ebben a későbbi stádiumban a tályogüreget genny helyett sárj szövet tölti ki, melyből a mélybe különböző irányba sipolyjáratok vezetnek. A kezdeti stádiumban a genny közönséges gennykeltőket tartalmaz, elsősorban staphylococcusokat, melyek bőven termelnek hyaluronidaset, s ezzel megkönnyítik a sugárgomba behatolását a szövetekbe. A klinikai képre jellemző az is, hogy a folyamat a környéki nyirokcsomókat és az idegelemeket megkíméli, de ugyanakkor a bőrt, bőralatti kötőszövetet, zsírszövetet, izmokat és csontot pusztítja. A folyamat idegelemeket megkímélő hatására Varga (szóbeli közlés) hívta fel a figyelmet. A betegség minden korban megtalálható, de gyakoribb a középkorúakon. Betegeink majdnem felének életkora a 20—30. életév között volt. A betegség generalizálódását szerencsére ma már nem látjuk, de, hogy nem szabad lokálisnak tekinteni, arra mutat a mindig erősen fokozott vörösvértestsüllyedés, a betegek nagyfokú lesoványodása és a gyakran tapasztalható anergia. A nehezített táplálkozás (az esetleges szájüregi beavatkozás és a mindig fennálló szájzár miatt) az említett tüneteket még fokozza. Mint említettük, 47 betegünkön az aktinomykosis fogeltávolítás után keletkezett. Érdemes megemlíteni, hogy kivétel nélkül mindegyik betegnek az alsó fogát távolították el. Három betegünkön pedig állkapocstörés után keletkezett sugárgombabetegség. Felső állcsonttörés, vagy a felső fogak eltávolítása után egy esetben sem észleltünk aktinomykosist. Ez a tapasztalat megerősíti Balogh (1) hasonló megfigyelését. Ennek talán az lehet a magyarázata, hogy a felső állcsont pneumatizált, míg az alsó nem, vagy pedig az, hogy a felső fogak eltávolítása általában könnyebb és kevesebb esetben jár roncsolással. Mint ismeretes, a roncsolt szövet exygénben szegényebb, s ez a körülmény kedvez az anaerob feltételeknek. A szövettani képben általában sárj szövetet találunk, mely többmagvú habos sejteket tartalmazhat. Bőven láthatók még leukocyták, lymphocyták, esetleg plasmasejtek és mikrotályogok. Gyakori a hegesedés. A kép azonban csak akkor specifikus, ha gombatelepeket is tartalmaz. Differenciáldiagnózis szempontjából szóba jön a periostitis, osteomyelitis és az összes fertőző granulomás kórkép (tbc. colliquativa, syphilises gamma, más mélygomba), valamint malignus daganatok. Ez utóbbi igazolására szeretném megemlíteni egyik betegünket — hatéves kislányt —, akit parozis-daganata miatt küldtek osztályunkra. A duzzanat határozottan rosszindulatúnak látszott, amenynyiben a rtg-felvételen a mandibula fejecse és felhágó ága egy részének pusztulása volt megfigyelhető. A vélt daganatot a bal állkapocsszöglet alatti metszésből kíséreltük meg eltávolítani. Műtét közben a mélyből, a masseter izom alól, genny ürült. A tályog falából próbakimetszést végeztünk és a biopsiás vizsgálat meglepetésünkre aktinomykosist mutatott. Gyógykezelés Le írtak eseteket, melyek spontán gyógyultak. Ilyen beteggel osztályunkon nem találkoztunk. A legrégebben alkalmazott gyógymód a sebészi, s azt kell mondanunk, hogy a cervicofacialis típusnál ma is ez áll az első helyen. Különösen