Orvosi Hetilap, 1962. február (103. évfolyam, 5-8. szám)
1962-02-04 / 5. szám - A GYAKORLAT - Winter Miklós: A gyógyítható hypertoniák
13* ORVOSI HETILAP 195 siocsökkenést okoz a parenchymás laesiák esetén, és az ilyen betegek általában a nephrektómia után nem javulnak. Ha a syrolés nyomás nem esik és a diaszolés kissé emelkedik, a műtéttől gyógyulás várható. A legmegbízhatóbbnak azonban a Howardtest néven ismert szeparált vizelet-vizsgálat látszik (8). A két ureterbe vezetett katéter segítségével quantitative gyűjtendő — több egymásutáni periódusban — a vizelet. Amennyiben a percdiuresis az egyik oldalon következetesen legalább 50%-kal, a vizelet nátrium-koncentrációja pedig legalább 15%kal alacsonyabb, mint a másikon, a műtét a hypertonia gyógyíthatósága szempontjából sikeresnek ígérkezik. Ha az eredmények e két követelménynek nem felelnek meg, a műtét kimutatható egyoldali laesio esetén is legtöbbször eredménytelen. Page és mtsai ezt az eljárást szeparált Lnulin- és PAH-clearance-el egészítik ki (5). A beteg veséből származó vizeletben lényegesen nagyobb a clearance-anyagok koncentrációja, mint az ép oldalon. E vizsgálatok technikai szempontból nem egyszerűek; a pontos vizeletgyűjtés előfeltétele a megbízhatóságnak, tehát a katéterek mellett nem csoroghat le vizelet. Megfelelő érzéstelenítésről is gondoskodni kell, mert enélkül — a fájdalomérzés antidiuretikus hatása miatt — nem lesz egyenletes a vizeletelválasztás. Ezért igen hasznosnak látszik a Rapaport által ajánlott módosítás (15). Mivel a percoliuresis és a vizelet kreatinin-koncentrációja között fordított arányosság áll fenn, szerinte a quantitatív vizeletgyűjtés mellőzhető és egyszerűen két vizeletminta nátrium- és kreatini-koncentrációjának meghatározásával is megkaphatjuk a kívánt eredményt. A matematikai levezetések mellőzésével a végső képletet közöljük: Vizelet Na Vizelet Kr B. o. rr f X J. o. "zz . _ _ Vizelet Kr Vizelet Na A nem vascularis esetekben e szorzat 0,6 és 1,6 között van; jobboldali stenosisnál 2,2 fölötti, baloldalinál 0,5 alatti értékeket kapott. Amennyiben e módszer használhatósága más szerzők részéről is megerősítést nyer, kétségtelenül jelentősen megkönnyíti a Howard-próba elvégzését. Ami az unilaterális renális hypertóniák jelentőségét illeti, Homer Smith 1956-ban csak 2%-ra becsülte a hypertoniások között azoknak az arányát, akik a műtéti beavatkozástól gyógyulást várhattak (17). Ezzel szemben Page 1959-ben már azon a véleményen van, hogy a hypertoniások 25%-ában fordulnak elő vese-arteria-laesiák (12). Ez a számadat ugyan súlyosabb hypertóniában szenvedők részletes vizsgálatából adódott, de így is kellőképpen aláhúzza a kérdés fontosságát. A pathogenesis kérdéseire e helyt nem kívánunk kitérni; a renin-hypertensinogen-angiotensinmechanizmus, ill. elmélet módosítását szükségessé tevő adat az eddigi, emberen végzett vizsgálatokból nem származott. A gyógyulás kilátásai parenchymás laesióval járó unilaterális renális hypertonia eseteiben bizonytalanok. H. Smith az irodalomban ismertetett 575 esetnek csak 26%-ában tekinti a beteget gyógyulnak, igaz, szigorú kritérium alapján (a tensiónak tartósan 140/90 Hgmm alatt kell maradnia). Figyelembe veendő továbbá, hogy sok, a műtét után nem gyógyult betegről nem jelent meg közlemény! Smith a nephrektómia indokoltságát, sőt szükségességét elismeri, de experimentális beavatkozásnak tartja, aminek eredményessége mindig kétséges (17). Thompson a Mayo-klinika nagy anyagának tanulmányozása alapján valamivel kedvezőbben vélekedik : atrophiás pyelonephritis miatt végzett nephrektomia után a hypertonia az esetek felében meggyógyult (19). Mindezek alapján ma az az álláspont, hogy az egyik vese súlyos károsodásával és működéscsökkenésével járó esetekben — a másik vese épsége esetén — elvégezhető a műtét, de a hypertonia önmagában nem jelent műtéti javallatot. A vascularis eredetű renális hypertoniák sebészi gyógyítása kedvezőbb kilátásokkal kecsegtet. Számos kazuisztikai közlemény mellett elsősorban Poutasse széleskörű tapasztalatai támogatják ezt a feltevést (13). Míg Gellman 1956-ig mindössze 29 gyógyult esetet gyűjtött össze az irodalomban (6), Poutasse egymaga 66 esetről számolt be. Műtét után 35-nek normalizálódott tartósan a vérnyomása, további 14 állapota pedig jelentősen javult. A műtét utáni, illetve a műtétet néhány hónappal követő halálozást leszámítva, a betegek 80%-ánál bizonyult eredményesnek a műtét. A beavatkozás az esetek nagyobb részében nephrektómia volt, de számos betegen történt érrekonstrukció: endarterektómia, érátültetés, az elzárt érszakasz eltávolítása, vagy splenorenális anastomosis. E beavatkozások természetesen komoly érsebészi felkészültséget kívánnak meg, hiszen a veseműködés helyreállítása szempontjából nem közömbös a teljes ischaemia tartama.. Pontasse eseteiben az érműtétek általában nem tartottak tovább 20 percnél, aminek a kiváló eredmények elérésében kétségtelenül szerepe van. A vascularis csoportnak természetesen nem lehet minden betege alkalmas műtétre; a vesefunkció nagyfokú romlása, előrehaladott cerebralis vagy coronaria sklerosis jelenléte esetén a műtéti beavatkozás ellenjavallt. Page szerint várhatunk a műtéttel viszonylag enyhe hypertonia és kifogástalan veseműködés esetén is (12). Amennyiben az ischaemiás vese parenchymakárosodása nem látszik nagyfokúnak és a sebész kielégítő érsebészeti gyakorlattal rendelkezik, feltétlenül valamilyen rekonstrukciós műtét kívánatos (1). Hosszabb idő óta fennálló hypertonia esetén paradox módon a rossz vérellátású vese az „egészségesebb”; ez a vese ugyanis — a régebbi állatkísérleti adatoknak megfelelően — védve marad a hypertonia érkárosító hatásától, ugyanakkor a másik vesében már kifejezett arteriola-elváltozások találhatók. A nephrektómia ilyen esetekben azt jelentené, hogy egy potenciálisan jó, működésképes vesét eltávolítunk, és a beteg egy, károsodott vesével marad. A követendő eljárás tehát egyoldali renális hypertonia felismerésére gyanú esetén a következő: