Orvosi Hetilap, 1963. április (104. évfolyam, 14-17. szám)
1963-04-07 / 14. szám - Châtel Andor: A rheumás betegségek gyógyszeres kezelése
ORVOSI HETILAP déskor mindkettőből a megengedhető legnagyobb napi adagot nyújtsuk vele a betegnek. Napi 6 mg prednisolon megengedhető, míg a napi 300 mg phenylbutazon, ami 3 tablettában van, már nem teljesen biztonságos a statisztikák szerint. Mondhatjuk, hogy symptomatikusan ható antirheumaticumokkal jól el vagyunk látva, úgyhogy biztosan jobb soruk van e tekintetben a betegeknek, mint 13 évvel ezelőtt, bármely mozgásszervi rheumás kórképben szenvednek. Nehezebb kérdés, ha rheumatoid arthritises beteggel állunk szemben, akinek sem salicylátok, sem pyrazolonszármazékok nem segítenek és nagy valószínűség szerint huzamos corticosteroid kezelésre lesz szükség. Előttünk vannak Duthie és mtsainak (7) már idézett gondos munkái. 1948 óta figyelték 282 rheumatoid arthritises betegüket és 1961-ig azt tapasztalták, hogy pusztán aspirinnel és fizikális eszközökkel kezelt pácienseik közül 26% javult, 47% változatlan maradt és 26% romlott, 15 betegük halt meg, legnagyobbrészt szívelégtelenség tünetei között. Szerintük a rheumatoid arthritises betegek 60%-a hasznos munkára képesen tartható éveken át, a legegyszerűbb és ártalmatlanabb eszközökkel, prognózisuk pedig akkor a legjobb, ha a betegség kezdete akut és emiatt 1 éven belül kórházi kezelésbe kerültek. Duthie és mtsai ezen nem egyedülálló megfigyelései nagyon megfontolandók, mikor hormontherápiára szánjuk magunkat és Costeot idézve, magam sem hiszem, hogy jó szolgálatot teszünk a betegnek, mikor klinikán, kórházban nagy adagú corticosteroid lökéssel kezdjük, a rheumatoid arthiritis kezelését, hogy minél előbb megszabaduljunk a betegtől, mert a betegségtől így mégsem szabadítjuk meg őt és a nagy corticoid dosisokat valakinek utánunk le kell építenie. Ez a sokkal nehezebb feladat pedig nem hárulhat a körzeti orvosra, szakrendelésre, vagy a 3—4 hetes gyógyfürdő-kórházi beutalás idejére, mert a prednisolon redukciójához elsősorban pihenésre és nyugalomra van szüksége a betegnek. Ez ambulánsan megoldhatatlan, a gyógyfürdő-kórházaknak pedig nem feladatuk, hogy a beteg ott csupán pihenjen. A huzamos hormontherápiával szemben nem kell Kelly (1961. 14) majdnem elkeseredett és ellenséges hangú római előadását idéznem, talán még Forestier és mtsai (1961) aranytherápiát propagáló előadása is túlmegy az objektivitás határán — tény azonban, 1. hogy az idő múltával nem lehet hosszabb tapasztalatokat szerezni ezekkel az erélyes, de múló hatású szerekkel anélkül, hogy nagyjelentőségű mellékhatásokat ne észleljünk; 2. hogy a súlyos és halálos kimenetelű szövődmények tekintélyes százalékban lépnek fel és ezek a szövődmények mindig egyazon típusban jelentkeznek, úgyhogy nem lehet kétséges összefüggésük a corticosteroid-therápiával; 3. hogy a corticosteroidok adagjának félbeszakítása csak nagyon kivételes esetben vihető keresztül, még az aránylag kedvező lefolyású esetekben is, mert majdnem mindig megszokás lép fel. A corticosteroid therápia kérdése természetesen még nincs lezárva, ameddig évről évre új, jobbnak ígérkező vegyületek kerülnek ki a gyógyszeripar laboratóriumaiból, így a paramet azonnal még nincsenek több éves tapasztalatok és nekünk talán soká, vagy sohasem lesznek, mert időközben más, még jobb készítmény jut a kezünkbe. Ma mindenesetre úgy látjuk, hogy a nagyadagú, huzamos corticoidkezelés helye nem a rheumatológiában, hanem a biztosan letális kimenetelű belgyógyászati-haematológiai betegségek, legsúlyosabb kollagénbetegségek és bőrbántalmak therápiájában van. Viszont a rheumatoid arthritis therápiájában a prednisolon igen jó és ma már nélkülözhetetlenné vált adjuvánsunk, ha nem pusztán erre akarjuk alapítani gyógyító tevékenységünket és megmaradunk a testsúly kg-ra számított napi egytizedig prednisolon-dosis mellett. Átmenetileg ez lehet túl kevés, és ilyenkor segíthetünk kombinált készítményekkel, mint a rheosolonnal. A corticosteroid therápia szövődményei közül a mellékvesekéreg elégtelenségét illetően Szutrély és mtsai (23) közlése óta megnyugtató adatot szolgáltattak ez évben Robinson és mtsai (20), akik a plasma 17-hydroxycorticosteroid koncentrációjának mérése alapján megállapították, hogy 17 betegük közül, akik 1 hónaptól 3 évig állottak folytonos steroidtherápia alatt, 16 beteg plasmája 48 órával e therápia megszakítása után már normális 17- hydroxycorticosteroid-szintet mutatott, adrenocorticalis funkciójuk tehát helyreállt (Robinson, Martinel, Cope 1962). Viszont nyugtalanító, hogy Oglesby és másai (1961) 22 rheumatoid arthritises beteg közül, akik 1 évnél hosszabb ideje kaptak naponta 10—16 mg prednisolont, ötnél (23%) cataracta subcapsularis post, kifejlődését állapították meg. 16 másik beteg közül, akik 16 mg vagy több prednisolont szedtek naponta, több mint 1 éven át, 75%-ban fejlődött ki a cataracta. A betegek életkora 34—61 év volt. Ezek a megálapítások kétségtelenül megerősítésre szorulnak még. Mellékhatások elkerülése különböző corticosteroid készítmények kombinációja útján szintén több közlemény tárgya volt. Magunknak e téren nem lehet tapasztalatunk, de Cayla és Coste (1962) 150 esetükön szerzett tapasztalataik alapján nem sok értelmét látják a prednison, dexamethason, triamcinolon váltogatásának vagy kombinációjának. Ha mégis, akkor triamcinolonnak 1:2 arányban prednisolonnal vagy dexamethasonnal történő kapcsolása jön tekintetbe. Mint ismeretes, nagy adag triamcinolon gyomorpanaszokat és izomgyengeséget, dexamethason csontatrophiát és Cushingkóros tüneteket hoz magával. Régebbi megfigyelés, mely a vegyületek váltogatása ellen szól, hogy arteritisek és perifériás neuropathiák ilyenkor szoktak — bár nagyritkán — fellépni. A corticosteroid kezeléssel járó nehézségek és szövődmények arra indították a nagytapasztalatú rheumatológusok egy részét, hogy szubsztitúciós