Orvosi Hetilap, 1963. június (104. évfolyam, 22-26. szám)
1963-06-02 / 22. szám - Lázár Dezső: A végbélrák műtéti megoldása
műtét mellett döntünk, mert a különben kérlelhetetlenül kialakuló iíeusos állapot elkerülésével és a tumor okozta következmények (vérzés, fertőzés, esetleg átfúródás) kikapcsolásával tapasztalatom szerint még sokat tudunk javítani ilyenkor is a beteg helyzetén, élete pedig össze sem hasonlítható a palliativ anus prae-t kísérő miserabilis állapottal. Amennyiben megállapítottuk, hogy a radikális műtét lehetőségei megvannak, fokozzuk a Trendelenburg helyzetet és a vékonybeleket craniálisan félretolva szabaddá tesszük a kismedencét. A sigmát esetleges retroperitoneális letapadásaitól felszabadítjuk és előemeljük. Ezután a promontorium felett felkeressük a gerinc előtt az art. haemorrhoidalis sup.-t és az eret magasan kétszeresen alákötjük. A »Ludeck-pont«nak jelentősége tapasztalatom szerint nem olyan nagy mint azt 10 éve még hittük, de a haemorrhoidalis sup. lekötése után igen jól meg kell néznünk a mesosigmát, hogy a lehúzásra szánt bélnek bizonyosan jó vérellátása maradjon. Zsírdús mesosigma esetében a műtét jóval nehezebb, ezért több végbélsebész helyezkedett arra az álláspontra, hogy ilyen esetben nem végez resectiót. Valóban mi is azt tapasztaltuk, hogy a legnagyobb a műtéti mortalitás a zsíros mesosigmájú végbélrákos betegek között, tehát ilyen esetben ajánlatosabb amputatió mellett dönteni. Ha úgy látjuk, hogy csak feszüléssel hozható le a colon descendens, vagy a colonban a legkisebb rendellenesség gyanítható (polyp, második rák), minden esetben helyesebb, ha a flexura lienalis teljes mobilisalását is elvégezzük, és a lehajlított colon transversummal készítjük el az anastomosist. Az arteria haemorrhoidalis sup. átvágása után — gondosan ügyelve arra, hogy sok peritoneum maradjon a medencefenék zárásához — körülvágjuk a hashártyát és oldalirányban kerüljük meg a végbelet, úgy hogy mindig a sacrum vásulatához tartva magunkat a fascia endopelvinát is igyekszünk eltávolítani, az art. haemorrhoidalis sup. körüli kötőszövettel és nyirokcsomókkal együtt. Gondosan ügyelnünk kell a két ureterre, bár ha a sacrum felől haladva mindig a rectum felé tartjuk magunkat, operabilis esetben, az ureterek megbízhatóan lemaradnak. (Műtéteink kapcsán egy esetben észleltünk ureter-sérülést. (Elöl a Douglas elülső húgyhólyagi áthajlásánál megemeljük a peritonaeumot és a visszapraeparált áthajlásban selyem irány-öltéseket hagyunk. (Nőkben egyszerűbb a helyzet, mert az uterusra áthajló hashártya a lig. sacro-uterinum átvágása után jól viszszapraeparálható, és tartó fonalak között megőrizhető a medencefenék hashártyájának rekonstrukciója számára. Az ovariumokat onkológiai elgondolások miatt lehetőleg eltávolítjuk.) Az arthaemorrhoidalis mediát legkönnyebben úgy érjük el, hogy a sacrum vásulatából oldal irányban vezetett mutató ujjunkkal nyúlunk be a pararectalis szövetek közé, és az ellenkező irányban meghúzott és előemelt végbél mellett a pararectalis szövetekben a húrszerűen megfeszített értörzs jól tapintható és aláköthető. Gondos praeparálással a fascia endopelvinához tartva magunkat, tölcsér irányban, lépésről-lépésre haladva a végbél egészen a záróizomzatig körüljárható, és felszabadítható. A már jól mobilizált végbélre éppen a daganat alatt tesszük fel a Dixon-féle hajlított klammereket, melyekkel a végbél még 4—5 cm-rel előemelhető a kismedencéből. Ekkor a gyomorvarró-géppel metszük át a sigmának vagy a transversumnak azt a szakaszát, melyet bizonyosan jó keringésűnek ítélünk, és az anastomosishoz kívánunk felhasználni. A két Diron-dlammer között lehetőleg elektromos késsel vágjuk át a végbelet és távolítjuk el a resectióra ítélt daganatos bélszakaszt. A resectió elvégzése előtt a kismedencét igen gondosan körülizoláljuk. Ezután a Dixon-klammerrel elzárt, de jól előemelhető végbélrészlet és a varrógép kapcsaival átmenetileg zárt két bélvég között készítünk end-to-end »félig zárt« anastomosist. (Azért »félig zárt« az anastomosiskészítés ilyenkor, mert a rendkívül kényes hátsó fal elkészítése és ezen hátsófali varratsor megerősítése alatt még zárt a két bélvég.) A Billroth-I. műtéteknél leírt technikához hasonlóan az egyenként érfogóba fogott és csak az egész varratsor öltéseinek behelyezését követően, sorba megcsomózott hátsó varratok elkészítése után vágjuk le a kapocssort és nyitjuk meg a vastagbél lumenét. Ezután a Dixon-fogó két végén érfogóval kifogva és kihúzva tartva a végbélcsonkot vesszük le a második Dixonklammert. Ettől kezdve lesz teljesen nyílttá a technika. A végbélbe műtét előtt behelyezett Neomycines csíkot ilyenkor a hasüreg felől eltávolítva, tesszük szabaddá a végbél distalis, rövid szakaszának lumenét is, és a nyílt bélyégek között végezzük el az endro-end anastomosist csomós, a nyálkahártyát összefektető catgut varratokkal. (A nyálkahártyarratot a limaiakban, matracszerűen visszaöltő Coneris-öltésekkel készítjük el.) Meg kell itt jegyeznünk, hogy a varratkészítés legkényesebb tényezője a műtét kapcsán az, hogy a distalis végbélcsonknak természetszerűen nincs hashártyaborítéka, ezért a »seromuscularis« varratsor itt úgy végezhető csak el, hogy a vastagbél seromuscularis rétegét rátüremítjük a distalis bélvégre, szinte invaginálva a felső bélszakaszt az alsó, serosa nélküli bélfalra. A végbélbe rendesen hüvelykujjnyi vastag gumicsövet (szélcső) dugunk, hogy a végbél lumene kitöltve, »kisámfázva« jobban érzékelhető legyen. A műtét végén a végbélből a gumicsövet eltávolítjuk. Az oldalt meghagyott két szélső csomós varrat segítségével kiforgatva a belet, mégegyszer ellenőrizzük a rendkívül kényes hátsó varratsort és szükség szerint ilyenkor még néhány biztosító öltést is felteszünk. A varratvonal elülső részét az elülső áthajlás irányöltésekbe vett hashártyájával biztosítjuk. A hátsó medencei hashártyát a lehúzott sigma körül, ugyancsak egyesíteni igyekszünk, gondosan ügyelve arra, hogy a mesosigma vérellátása épen maradjon. Így a műtét végén a medence hashártyája hiánytalanul rekonstruálható, csak a sacrum vásulata előtt a rekonstruált hashártyaboríték alatt marad vissza kb. gyermek-ökölnyi üreg. Ez az üreg már sok végbélsebésznek okozott gondot. Mi ebbe az üregbe — Dixon szerint — gumicsövet vezetünk transabdominalisan, melyet 30 1 napig enyhe vízszívással szívunk. Az elmúlt években megkíséreltük az üreget az os coccygis menti metszésből lefelé drainezni, és 2—3 napon át Neomycinnel átöblíteni. Az esetleges varratszétválásból adódó peritonitis így valóban elkerülhető, de nem ritkán kapunk nehezen gyógyuló sacralis bélsársipolyt az ilyen manipulatio kapcsán. Az anastomosis köré az üregbe 250 mg Tetran port hintünk és a hasfalat rétegesen zárjuk. A recto-sigmoidealis daganatoknál arra beállított intézetben véleményem szerint már célszerűbb zárt technikával dolgozni és ún. »steril« anastomosist készíteni. Sajnálatos tény, hogy az éveken át radikális műtét nélkül végzett „életmentő” anus prae-k a köztudatban azt eredményezték, hogy a betegek ellenállása ma még az iliaoalis anus prae-vel szemben akkor is rendkívül nagy, ha valóban életmentő, radikális abdomino-sacralis, vagy sacro-abdominalis amputatió végkövetkezménye is a műtét. Csak huzamosan egy helyen dolgozó sebész szívós munkája nyomán világosodik meg, hogy az anus prae készítése nem jelenti szükségszerűen a betegsorsának mizeráibilis végét. Rendkívül sokat jelent ebben a küzdelemben egyegy olyan beteg, akit sok ember személyesen ismer például nálunk ilyen volt egy közismert cigányzenész esete, akinek a sorsát éveken át követni tudták. Az ilyen beteg gyógyulása és hosszasan észlelt kifogástalan kondíciója és munkaképessége képes csak a per