Orvosi Hetilap, 1966. május (107. évfolyam, 18-22. szám)
1966-05-01 / 18. szám - Lohoczky Tibor - Halasy Margit: Depresszio és biochemia - A "Nuredal" gyógykezelés eredményei
820 ORVOSI HETILAP A depressió biochemiai sajátságára további bizonyíték, hogy amint azt Angst (1, 2), Kuhn, Kielholz (27,29) az imipraminra (Tofranil, magyar Melipramin), Pare (39, 40) a MAOI-ra megállapította, a depressiós betegek vérrokonai ezekre a gyógyszerekre hasonlóan reagálnak, tehát depressiv esetén vagy az imipramin, vagy a MAOI fog hatásosnak bizonyulni. Ugyanez vonatkozik a beteg későbbi életében, tehát successive előforduló depressiv phasisokra is. Ezt csak biochemiai alapon tudjuk magyarázni, és így igazat kell adnunk Pare-nek, aki azt javasolja, hogy két genetikusan specifikus típusú depressiót különböztessünk meg, az egyik az imipramin-csoportba tartozó gyógyszerektől, a másik a monoaminooxydase-inhibitoroktól fog meggyógyulni. Ezt a felfogást kiegészítik azok a klinikai tapasztalatok, amelyek arra utalnak, hogy az „imipramin gén” erősebben penetráló hatású, és inkább endogen typusú betegséget okoz (49, 50), viszont az „MAO-inhibitor gén” kevésbé penetráló és így inkább reactív, vagy atypusos depressiót fog előidézni (39—41). Ugyancsak a depressió biochemiai jellegét igazolják Bürgermeister és társai vizsgálatai (13). Ezek szerint a serotonin végső bontási terméke, a vizeletben kiürített 5-hydroxyindolacetecetsav a gátolt depressiós betegeknél a normálisnál magasabb, az anxiosus, agitált betegeknél alacsonyabb volt. MAOI-gyógyszert adva a kiürítés csökkent, és ez háromszor erősebb fokú volt az inhibitorra jól reagáló betegeknél. A biochemiai szempontok nagy fontosságára utalnak azok a tapasztalatok, amelyek a most tárgyalt két csoportba tartozó gyógyszereknek, ti. az MAO- inhibitoroknak és az imipramin csoport gyógyszereinek (desipramin, amitryptilin stb.) együttes adására vonatkoznak. Ezt elméletileg azzal magyarázzák, hogy az idegrendszeri, és a test-aminok concentrációja igen erősen fokozódik, részben az MAO- gátlás, részben az aminok reabsorptiójának imipramin hatására bekövetkező csökkentése miatt (39, 40). Az ily módon keletkező, sokszor életveszélyes inkompatibilitásnak (23, 49) tünetei: vegetatív, motoros és psychés zavarok, félelmi reakciók, psychomotoros nyugtalanság, extrapyramidális mozgászavarok (tremor, ballismus), mydriasis, légszomj, cyanosis, cronicus görcsök, hányás, vérnyomás és pulsusfrequentia változás. Harrer (13) ezt az inkompatibilitási syndromát 10 esetben figyelte meg, közülük egy lethális kimenetelű volt. Ennek ellenére az angolszász irodalomban még legújabban is eltérő véleményeket olvasunk a két gyógyszer együttes adásáról. Vannak, akik nem észleltek káros hatást (20), mások súlyos zavartságot (24), sőt collapsushoz csatlakozó exitust említenek (49). Viszont Sargant (49), Pare (39, 40) szerint a kombinált kezelés gyakran az egyedüli mód, hogy bizonyos betegeken segíteni tudjunk. Pare azt az óvatosságot ajánlja, hogy ilyen esetben ne imipramint, hanem az ezen csoportba tartozó enyhébbhatású amitryptilint adjunk, a szintén enyhébb és így biztonságosabb hatású isoparboxaziddal együtt. Ugyancsak fontosnak tartja, hogyha a beteg előzőleg már szedett erősebb hatású MAO-gátlókat (malamid stb.), és így „raktárai” telítve vannak biogén aminokkal — a gyógyszer elhagyása után bizonyos ideig várni kell, amíg a „raktárak” kiürültek, — és csak akkor szabad elkezdeni az általa javasolt kombinált kezelést. A „kiürülésre” Kielholz és Pöldinger (31) szerint általában 1—2 hetet kell szánni. Ezt a gyógyszer-inkompatibilitást szervesen egészíti ki a MAO-inhibitorokkal kapcsolatban észlelt táplálék-inkompatibilitás. Ennek is biochemiaimagyarázata van, bár ezt eleinte nem ismerték fel. Az első hypertensiv crisist Ogilvie (37) már 1955- ben leírta, azonban a tyramin és dopa tartalmú táplálékok oki szerepét jóval később derítették ki. Blackwell (6) 1963-ban ismertette a sajtfogyasztást, mint oki tényezőt, amit később egy élesztőkivonattal („Marmit”) és a széles hüvelyű bab (broad been) fogyasztásával kapcsolatban is megállapítottak. A sajtfogyasztásra vonatkozó részben ellentmondó adatokat Blackwell és Mabbit (7) azzal magyarázzák, hogy a különböző sajtféleségek különböző mennyiségben tartalmaznak tyramint. Egyébként a vérnyomás-crisisen kívül occipitális fejfájást, hypotensiv collapsust, és különböző allergiás megnyilvánulásokat is leírtak (7—9). Legújabban egy meghűlés elleni angol gyógyszerrel („Procol”, phenylpropanolamin-hydrochlorid) kapcsolatban is közöltek igen komoly incompatibilitású tüneteket: eszméletlenség, status epilepticus (54). A monoaminooxydase-inhibitorok hatásmechanismusára érdekes fényt vetnek Himwich (26) EEG- kísérletei (1959). Ezek szerint a tárgyalt gyógyszerek az energizáló csoportba tartoznak, ami annyit jelent, hogy a mesodiencephalis reticularis rendszerre activálóan hatnak, szemben az imipraminnal, és más gyógyszerekkel (orphenadrin, benactyzin), amelyek e rendszerre depressiv hatást fejtenek ki. Ez azért is fontos, mert ily módon az MAOI-gyógyszerektől nem várhatjuk az anxietás és nyugtalanság csökkentését, sőt az activálás fokozásával suicid veszélyt válthatnak ki. A gyógyító kísérleteinkben használt Nuredal, mint említettük, chémiailag megfelel a mialamidnak, vagyis ez is monoaminooxydase-gátló gyógyszer és így eddigi fejtegetéseink teljes mértékben vonatkoznak a Nuredalra is. A gyógyszert 100 osztályos betegünknek adtuk. A kezelést általában 3X1 tabl.-val kezdtük el, ami napi 75 mg Nuredal-nak felel meg. Ismerve a gyógyszer hatásának lassú, 1—2 hetes kifejlődését, az adagot szükség esetén 1 hét után emeltük, eleinte napi 4, majd 5, végül napi 6 tabl.-ra. Ennél, vagyis napi 150 mg-nál nagyobb adagot egy esetben sem adtunk. A gyógyszerhatás ellenőrzésére osztályon fekvő betegeinknél, a kedvező hatás kifejlődése után, 1 héten át placebo tablettát adtunk, és azután újra az eredeti gyógyszerre tértünk viszsza. Meggyőződtünk arról, hogy a kedvező hatás valóban a Nuredal-tól származott, miután betegeinknél az 1 heti kihagyás alatt kifejezett rosszab