Orvosi Hetilap, 1968. május (109. évfolyam, 18-21. szám)

1968-05-05 / 18. szám - Magyar Imre: A májpathologia problémái

ORVOSI HETILAP 957 biotikumok is gátolni képesek a glucuronyl-trans­ferase enzym működését, így elsősorban Rifamycin és Novobiocin. A direkt reakciót adó epefesték felhalmozódá­sával járó sárgaságok között a Rotor syndroma és a Dubin—Johnson-syndroma epefesték-kiválasztási és egyéb kiválasztási zavarai közismertek. E két syndroma között csupán a májsejtekben található pigment tekintetében van különbség és sokan úgy gondolták, hogy e különbség nem lényegbevágó. Újabban azonban határozott elektronmikroszkópos különbségeket észleltek a májsejtek mitochondriu­­maiban (22), a Rotor syndromára óriási mitochond­­riumok jellemzők. Úgy látszik tehát, hogy két kü­lönböző mitochondriopathiáról van szó, melyeknek klinikai képe azonban azonos, csupán morfológiai megjelenése nem. A Burkas-betegség valójában jogtalanul foglal helyet a táblázatban, mert nem jár hyperbilirubinaemiával. Háromféle anomália látszik tehát egy csoportba tartozónak, az egyikben kiválasztási zavar mutatkozik pigmentatio nélkül (Rotor), a másikban kiválasztási zavart pigmentatio kíséri (Dubing Johnson), a harmadikban az epe­festék kiválasztásának zavara hiányzik (Burkas). Ugyancsak a gyakorlati szempontok alapján látszik érdemesnek e keretben is szólni az intrahe­­patikus elzáródás még mindig meg nem oldott kér­déséről. Az intrahepatikus elzáródás, nem tekintve néhány egyébként típusos, de laboratóriumi leletei­ben és klinikai megjelenésében elzáródás képét öltő vírushepatitist, az ún. cholestasisos hepatitist, akut formájában leggyakrabban mint gyógyszeres ere­detű sárgaság jelenik meg, krónikus formájában pedig mint primaer biliaris cirrhosis (21). E betegek a klinikai és laboratóriumi kép alapján előbb-utóbb sebész kezére kerülnek és ez nem is lehet másként, mert senki sem vállalhatja azt a kockázatot, hogy olyan extrahepatikus elzáródást néz el, melyen mű­téttel segíteni lehetett volna. E helyen azonban nem a már sokszor ismertetett gyakorlati diagnosztikus vonásokra óhajtunk kitérni (18, 19), hanem inkább ennek a különös állapotnak a pathológiájára és csupán néhány gyakorlati tényezőt emelünk ki. Popper (26) az intrahepatikus cholestasist a kö­vetkezőképpen definiálja: olyan állapot, melyben a klinikai sárgaságot az epekanalk­ulusokban és a májsejtek, valamint Kupffer-sejtek cytoplasmájá­­ban az epefesték morphológiai módszerekkel kimu­tatható felszaporodása és retentiója kísér. Minthogy a serum cholesterintartalma, epesavtartalma épp úgy megnő, mint az alkalikus phosphatase aktivi­tása és a befecskendezett festékek retentiójára is sor kerül épp úgy, mint extrahepatikus elzáródás­ban, kezdetben tisztán mechanikus akadályra gon­doltak és innen származott a „cholangiolitises hepa­titis” elnevezés. Elektronmikroszkóppal a mikro­­bolyhok secundaerek, az intracanaliculáris nyomás növekedéséből származónak tartott kóros változása volt megállapítható. Későbbi vizsgálatok a Golgi­­apparatus súlyos bántalmát és a lysosomák perica­­A Gilbert és Meulengracht-féle hyperbilirubin­­aemiát ma a legtöbben azonos anomáliának tartják. Ok a májsejtek familiáris előfordulású rendellenes­sége, melynek következtében e sejtek nem képesek epefestéket felvenni és tárolni. A rendellenesség periodikusan változik és valamennyi esetünkben ta­pasztalható volt, hogy külső körülmények, testi fá­radtság, mindenfajta stress-behatás nagymértékben befolyásolják az ikterusos periódusok tartamát és súlyosságát. A rendellenesség legtöbbször már a pubertás előtt megjelenik, de mindenképpen a 25 éves kor előtt és a korral az ikterus egyre csökken. A mi eseteink legnagyobb részében 20—30 éves egyénekről van szó. Ha az anamnesisben hepatitis volt és a hyperbilirubinaemia ehhez csatlakozik, joggal szólunk posthepatitises hyperbilirubinaemiá­­ról, ez is ártatlan anomália és legfeljebb defektes gyógyulásnak tekinthető. Azért fontos ezt tudnunk, mert a gyakorlatban sokszor sújtanak megokolatlan diétával, életmódbeli megszorításokkal olyanokat, akiknek egyetlen rendellenessége a hyperbilirubin­aemia. Ha az epefesték indirekt reakciót ad, csu­pán a haemolysis lehetőségét kell kizárnunk, de semmiképpen sem szabad a betegben a májbetegség gyakran egy életen át tartó hamis tudatát elvet­nünk. Ha az epefesték direkt reakciót ad, ugyancsak ano­máliáról lehet szó, posthepatitises kiválasztási zavar­ról. Ennek diagnózisához a májpróbák negativitásán, az objektív jelenségek hiányán kívül a májbiopsia bizo­nyító negativitása is szükséges. A májbiopsia elszen­vedésének csekély terhe bőven megtérül akkor, amikor a beteg ennek árán megszabadul krónikus májbeteg­sége nyomasztó tudatától. A Crigler—Najjar-syndroma súlyos, magikte­­russzal járó familiáris betegség, melynek oka a glu­­kuronyl-transferase világrahozott és tartós hiánya. 15—40 mg%-os hyperbilirubinaemiával jár (a phy­­siologiás hyperbilirubinaemia nem szokta elérni a 10 mg%-ot sem és maximális közölt mértéke 20 mg%), rögtön a szülés után kezdődik és kimenetele fatális. Komoly sárgaságot okoz az újszülött preg­nandiol hyperbilirubinaemiája.. Ez a születést kö­vető 9—27-ik napon kezdődik (1, 2). Pathológiai érdekességként írták le azokat a kórképeket, melyekben a glucuronyl-transferase aktivitást a serumban valamilyen inhibitor gátolja. Ilyen inhibitor bizonyos anyák tejében található pregnandiol származék, pontosabban pregnan-3-(a), 20-(a)-diol, mely in vitro is gátolja a glucuronyl transferase működését. Markoff (22) adata szerint az anyatejjel táplált csecsemők 1%-ában kimutat­ható ilyen rendellenesség. Az anyatej megvonása­kor a hyperbilirubinaemia 3—6 nap alatt megszű­nik. Anyai steroid gátolja a glucuronsav synthesist a Lucey—Driscoll-syndromában, melyre intenzív, de gyorsan lezajló hyperbilirubinaemia jellemző. E steroid természete nem tisztázott. Más seruminhibi­­torok is ismeretesek. Egyes adatok szerint (1. 1) fő­leg K-vitaminnal kezelt anyák serumában, de az előbb említett syndromában szenvedő csecsemők serumában is ki lehetett mutatni gátló hatását a glucuronsav-synthesisre. A steroidokon kívül anti­nasi­uláris megszaporodását mutatták ki, de a mito-2 III.

Next