Orvosi Hetilap, 1968. május (109. évfolyam, 18-21. szám)
1968-05-05 / 18. szám - Magyar Imre: A májpathologia problémái
ORVOSI HETILAP 957 biotikumok is gátolni képesek a glucuronyl-transferase enzym működését, így elsősorban Rifamycin és Novobiocin. A direkt reakciót adó epefesték felhalmozódásával járó sárgaságok között a Rotor syndroma és a Dubin—Johnson-syndroma epefesték-kiválasztási és egyéb kiválasztási zavarai közismertek. E két syndroma között csupán a májsejtekben található pigment tekintetében van különbség és sokan úgy gondolták, hogy e különbség nem lényegbevágó. Újabban azonban határozott elektronmikroszkópos különbségeket észleltek a májsejtek mitochondriumaiban (22), a Rotor syndromára óriási mitochondriumok jellemzők. Úgy látszik tehát, hogy két különböző mitochondriopathiáról van szó, melyeknek klinikai képe azonban azonos, csupán morfológiai megjelenése nem. A Burkas-betegség valójában jogtalanul foglal helyet a táblázatban, mert nem jár hyperbilirubinaemiával. Háromféle anomália látszik tehát egy csoportba tartozónak, az egyikben kiválasztási zavar mutatkozik pigmentatio nélkül (Rotor), a másikban kiválasztási zavart pigmentatio kíséri (Dubing Johnson), a harmadikban az epefesték kiválasztásának zavara hiányzik (Burkas). Ugyancsak a gyakorlati szempontok alapján látszik érdemesnek e keretben is szólni az intrahepatikus elzáródás még mindig meg nem oldott kérdéséről. Az intrahepatikus elzáródás, nem tekintve néhány egyébként típusos, de laboratóriumi leleteiben és klinikai megjelenésében elzáródás képét öltő vírushepatitist, az ún. cholestasisos hepatitist, akut formájában leggyakrabban mint gyógyszeres eredetű sárgaság jelenik meg, krónikus formájában pedig mint primaer biliaris cirrhosis (21). E betegek a klinikai és laboratóriumi kép alapján előbb-utóbb sebész kezére kerülnek és ez nem is lehet másként, mert senki sem vállalhatja azt a kockázatot, hogy olyan extrahepatikus elzáródást néz el, melyen műtéttel segíteni lehetett volna. E helyen azonban nem a már sokszor ismertetett gyakorlati diagnosztikus vonásokra óhajtunk kitérni (18, 19), hanem inkább ennek a különös állapotnak a pathológiájára és csupán néhány gyakorlati tényezőt emelünk ki. Popper (26) az intrahepatikus cholestasist a következőképpen definiálja: olyan állapot, melyben a klinikai sárgaságot az epekanalkulusokban és a májsejtek, valamint Kupffer-sejtek cytoplasmájában az epefesték morphológiai módszerekkel kimutatható felszaporodása és retentiója kísér. Minthogy a serum cholesterintartalma, epesavtartalma épp úgy megnő, mint az alkalikus phosphatase aktivitása és a befecskendezett festékek retentiójára is sor kerül épp úgy, mint extrahepatikus elzáródásban, kezdetben tisztán mechanikus akadályra gondoltak és innen származott a „cholangiolitises hepatitis” elnevezés. Elektronmikroszkóppal a mikrobolyhok secundaerek, az intracanaliculáris nyomás növekedéséből származónak tartott kóros változása volt megállapítható. Későbbi vizsgálatok a Golgiapparatus súlyos bántalmát és a lysosomák pericaA Gilbert és Meulengracht-féle hyperbilirubinaemiát ma a legtöbben azonos anomáliának tartják. Ok a májsejtek familiáris előfordulású rendellenessége, melynek következtében e sejtek nem képesek epefestéket felvenni és tárolni. A rendellenesség periodikusan változik és valamennyi esetünkben tapasztalható volt, hogy külső körülmények, testi fáradtság, mindenfajta stress-behatás nagymértékben befolyásolják az ikterusos periódusok tartamát és súlyosságát. A rendellenesség legtöbbször már a pubertás előtt megjelenik, de mindenképpen a 25 éves kor előtt és a korral az ikterus egyre csökken. A mi eseteink legnagyobb részében 20—30 éves egyénekről van szó. Ha az anamnesisben hepatitis volt és a hyperbilirubinaemia ehhez csatlakozik, joggal szólunk posthepatitises hyperbilirubinaemiáról, ez is ártatlan anomália és legfeljebb defektes gyógyulásnak tekinthető. Azért fontos ezt tudnunk, mert a gyakorlatban sokszor sújtanak megokolatlan diétával, életmódbeli megszorításokkal olyanokat, akiknek egyetlen rendellenessége a hyperbilirubinaemia. Ha az epefesték indirekt reakciót ad, csupán a haemolysis lehetőségét kell kizárnunk, de semmiképpen sem szabad a betegben a májbetegség gyakran egy életen át tartó hamis tudatát elvetnünk. Ha az epefesték direkt reakciót ad, ugyancsak anomáliáról lehet szó, posthepatitises kiválasztási zavarról. Ennek diagnózisához a májpróbák negativitásán, az objektív jelenségek hiányán kívül a májbiopsia bizonyító negativitása is szükséges. A májbiopsia elszenvedésének csekély terhe bőven megtérül akkor, amikor a beteg ennek árán megszabadul krónikus májbetegsége nyomasztó tudatától. A Crigler—Najjar-syndroma súlyos, magikterusszal járó familiáris betegség, melynek oka a glukuronyl-transferase világrahozott és tartós hiánya. 15—40 mg%-os hyperbilirubinaemiával jár (a physiologiás hyperbilirubinaemia nem szokta elérni a 10 mg%-ot sem és maximális közölt mértéke 20 mg%), rögtön a szülés után kezdődik és kimenetele fatális. Komoly sárgaságot okoz az újszülött pregnandiol hyperbilirubinaemiája.. Ez a születést követő 9—27-ik napon kezdődik (1, 2). Pathológiai érdekességként írták le azokat a kórképeket, melyekben a glucuronyl-transferase aktivitást a serumban valamilyen inhibitor gátolja. Ilyen inhibitor bizonyos anyák tejében található pregnandiol származék, pontosabban pregnan-3-(a), 20-(a)-diol, mely in vitro is gátolja a glucuronyl transferase működését. Markoff (22) adata szerint az anyatejjel táplált csecsemők 1%-ában kimutatható ilyen rendellenesség. Az anyatej megvonásakor a hyperbilirubinaemia 3—6 nap alatt megszűnik. Anyai steroid gátolja a glucuronsav synthesist a Lucey—Driscoll-syndromában, melyre intenzív, de gyorsan lezajló hyperbilirubinaemia jellemző. E steroid természete nem tisztázott. Más seruminhibitorok is ismeretesek. Egyes adatok szerint (1. 1) főleg K-vitaminnal kezelt anyák serumában, de az előbb említett syndromában szenvedő csecsemők serumában is ki lehetett mutatni gátló hatását a glucuronsav-synthesisre. A steroidokon kívül antinasiuláris megszaporodását mutatták ki, de a mito-2 III.