Orvosi Hetilap, 1969. április (110. évfolyam, 14-17. szám)

1969-04-06 / 14. szám - Gömöri Pál: A vese arterio-venosus összeköttetéseinek functionalis vizsgálata

ORVOSI HETILAP jenti, hogy a vesén átáramló vér egy része az ex­­traháló parenchyma megkerülésével jutott a vese­vénába (1. ábra). Ezen kísérletek tehát azt bizonyít­ják, hogy az arterio-venosus anastomosisok meg­nyílása kóros állapotban, így az általunk jelenleg vizsgált exsiccosisban is biztosan létrejön. Ha már most összehasonlítjuk a korróziós és functionális vizsgálataink eredményeit, akkor a kö­vetkezőket mondhatjuk: korróziós vizsgálattal biz­tosan találhatók olyan képletek, amelyek morpho­­lógiailag arterio-venosus összeköttetéseknek impo­nálnak. Shockos állapotban a korróziós készítmé­nyeken nagyfokú vénás telődést lehetett látni, míg a normálison ezen módszerrel ez nem látható. Ezen utóbbi körülmény önmagában is amellett szól, hogy a korróziós anyag a vesevénába esetleg arterio­­venosus összeköttetéseken keresztül jut be. A se­rum albuminnal végzett kísérleteink, továbbá Hor­­sing és mtsainak acetylcho­linnal és stop flow me­­thodikával végzett kísérletei azt mutatják, hogy ex­perimentális körülmények között a shuntek meg­nyílása, a működő parenchyma megkerülése, bypass létrejötte feltétlenül lehetséges. Ami pedig a patho­­logiás állapotot illeti, úgy az a tény, hogy exsicco­sisban az inert keringés ugyanúgy megnő, mint al­bumin vagy acetylcholin adására, vagy a stop flow methodika alkalmazására, arra utal, hogy functio­nál­is módszerekkel is bizonyítható a shuntek meg­nyílása ezen állapotokban. További vizsgálataink a többi shock-típusra vonatkoznak, melyeket remé­lünk, hogy a közeljövőben be tudunk fejezni. Felmerül azonban az a kérdés, hogy vajon chronikus vesebetegségben emberen találhatók-e ugyanilyen típusú arterio-venosus összeköttetések, mint amilyeneket experimentálisan ki tudtunk mu­tatni. Ezért az utóbbi időben uraemiában elhalt emberek veséjét korróziós módszerrel részletesen vizsgáltuk. Ezen vizsgálatainkban a veseerek súlyos elváltozását lehetett kimutatni, így az erek orsó alakú átalakulását, egyes esetekben a kisereken mikroaneurysma képződését, az erek szűkületét vagy teljes obsiterációját és capillaris újdonképző­­dést. A shuntképződés szempontjából érdekesebb ennél azonban az, hogy mindazokban az esetekben, amelyekben a glomerulus elpusztult, a vas afferens és efferens között közvetlen összeköttetés jött létre. Kezdetben az intraglomerularis érkacsok pusztul­nak, a glomerulusok érpólus közötti részén azonban tovább fennmaradnak. További pusztulásakor az afferens további szűkülete és pusztulása miatt a glomerulusok egyáltalán nem telődnek, de ameny­­nyiben az érdestructio csakis a glomerulus capilla­­risokra vonatkozik, az érpólusban a vas afferens összenyílhat a vas efferenssel és a glomerularis ér képződik. Nem kétséges, hogy ezen utóbbi jelenség nem értékelhető úgy, mint a fent leírt arterio-venosus shuntek, de kétségtelen, hogy itt is bypass képző­désről van szó, nevezetesen a vas afferensekből a vér az elpusztult glomerulus megkerülésével egye­nesen az efferensekbe ömlik. És ha a jelenség je­lentősége és lényege nem is azonos a fent említett arterio-venosus összeköttetések kialakulásának kér­désével, itt is kétségtelenül shunt jelenségről van szó. A veseereken található elváltozások azonban gyakorlati szempontból is fontossággal bírnak. Az elpusztult glomerulus mellett képződő bypass le­hetővé teszi, hogy a tubulusok vérellátása a glo­merulusok pusztulása után is kielégítő maradjon. Innen van, hogy chronikus veseelégtelenségben a glomerulusok nagy arányú pusztulása esetén sem jön létre a tubulusokban nekrosis és evvel magya­rázható, hogy chronikus veseelégtelenségben — mi­ként azt Fischer és mtsai kimutatták — a tubulu­sok képesek carbamidot, kreatinint, foszfort és ká­liumot decernálni. Kétségtelen tehát, hogy hasznos kompenzáló mechanizmusról van szó. Anyagunk­ban az ereken talált súlyos destruktív folyamat a szemfenéki kép súlyosságával volt correlatióban. Ebből arra a következtetésre jutottunk, hogy a sú­lyos érdestrukció, mint amilyen a mikroaneurysma­­képződés, az erek orsószerű átalakulása, obliterá­­lódása, a vesebajos hypertoniával függ össze és ezért gondoltunk arra, hogy a chronikus vesebeteg­ségekben is, a súlyos hypertoniát csökkenteni kell. Ma már minden esetben így járunk el, annak re­ményében, hogy a veseerek pusztulását a vérnyo­más csökkentésével meglassíthatjuk, ami a beteg­ség progresszója szempontjából is kedvező. Egy utolsó kérdés, amit fel kell vetnünk: van-e gyakorlati jelentősége annak, hogy a vesében ar­terio-venosus shuntek nyílhatnak meg. Vélemé­nyünk szerint nem lehet kétséges, hogy van. Mind­azon esetekben, amelyekben a vese keringése rom­lik — márpedig ez shockban így van — nem lehet indifferens, hogy a megromlott artériás vérellátás mellett még a parenchyma megkerülését létrehozó bypassok megnyílnak vagy nem. Biztos, hogy min­den esetben, amikor amúgy is veseischaemia ala­kult ki, a bypassok megnyílása csak ronthatja a parenchyma vérellátását. Ez a gyakorlati jelentő­sége annak, hogy a vesében van-e shuntképződés vagy nincs. Másrészt ezen vizsgálatok felhívják a figyelmet arra is, hogy a shuntök megnyílása min­den esetben, amikor a vese vérkeringését direkt módszerrel mérjük, téves következtetésekhez vezet­het. A vese totális vérkeringésének a mérésekor, történjék az a vesevéna kanulálásával vagy áram­lásmérővel, csak a vesébe globálisan be-, vagy glo­bálisan kiáramló vérmennyiség mérhető, függetle­nül attól, hogy az shinten, vagy parenchymán ment át. Meggyőződésünk, hogy sok esetben, amikor a kutatók direkt méréssel a vesében nem találtak je­lentős keringéscsökkenést, lehet, hogy mindez azért történt, mert a bypasson és a parenchymán át­áramló vért együtt mérték. Nem kétséges, hogy em­beren mégis csak az ideális methodika a Cpah, ha annak feltételeit biztosítani tudjuk és ha nem áll fenn oliguria, a Cpah biztosan a működő vesepa­­renchumán átmenő vér mennyiségét méri és így alkalmazása feltétlenül helyes, és csak az oliguria jelenti azt az állapotot, amikor a Cpah alkalmazá­sával óvatosnak kell lennünk. Ezekben kívántam röviden összefoglalni az in­trarenalis mikrocirculatióra vonatkozó vizsgála­taink egy részét, remélve, hogy régebbi tisztán már.

Next