Orvosi Hetilap, 1969. április (110. évfolyam, 14-17. szám)
1969-04-06 / 14. szám - Gömöri Pál: A vese arterio-venosus összeköttetéseinek functionalis vizsgálata
ORVOSI HETILAP jenti, hogy a vesén átáramló vér egy része az extraháló parenchyma megkerülésével jutott a vesevénába (1. ábra). Ezen kísérletek tehát azt bizonyítják, hogy az arterio-venosus anastomosisok megnyílása kóros állapotban, így az általunk jelenleg vizsgált exsiccosisban is biztosan létrejön. Ha már most összehasonlítjuk a korróziós és functionális vizsgálataink eredményeit, akkor a következőket mondhatjuk: korróziós vizsgálattal biztosan találhatók olyan képletek, amelyek morphológiailag arterio-venosus összeköttetéseknek imponálnak. Shockos állapotban a korróziós készítményeken nagyfokú vénás telődést lehetett látni, míg a normálison ezen módszerrel ez nem látható. Ezen utóbbi körülmény önmagában is amellett szól, hogy a korróziós anyag a vesevénába esetleg arteriovenosus összeköttetéseken keresztül jut be. A serum albuminnal végzett kísérleteink, továbbá Horsing és mtsainak acetylcholinnal és stop flow methodikával végzett kísérletei azt mutatják, hogy experimentális körülmények között a shuntek megnyílása, a működő parenchyma megkerülése, bypass létrejötte feltétlenül lehetséges. Ami pedig a pathologiás állapotot illeti, úgy az a tény, hogy exsiccosisban az inert keringés ugyanúgy megnő, mint albumin vagy acetylcholin adására, vagy a stop flow methodika alkalmazására, arra utal, hogy functionális módszerekkel is bizonyítható a shuntek megnyílása ezen állapotokban. További vizsgálataink a többi shock-típusra vonatkoznak, melyeket remélünk, hogy a közeljövőben be tudunk fejezni. Felmerül azonban az a kérdés, hogy vajon chronikus vesebetegségben emberen találhatók-e ugyanilyen típusú arterio-venosus összeköttetések, mint amilyeneket experimentálisan ki tudtunk mutatni. Ezért az utóbbi időben uraemiában elhalt emberek veséjét korróziós módszerrel részletesen vizsgáltuk. Ezen vizsgálatainkban a veseerek súlyos elváltozását lehetett kimutatni, így az erek orsó alakú átalakulását, egyes esetekben a kisereken mikroaneurysma képződését, az erek szűkületét vagy teljes obsiterációját és capillaris újdonképződést. A shuntképződés szempontjából érdekesebb ennél azonban az, hogy mindazokban az esetekben, amelyekben a glomerulus elpusztult, a vas afferens és efferens között közvetlen összeköttetés jött létre. Kezdetben az intraglomerularis érkacsok pusztulnak, a glomerulusok érpólus közötti részén azonban tovább fennmaradnak. További pusztulásakor az afferens további szűkülete és pusztulása miatt a glomerulusok egyáltalán nem telődnek, de amenynyiben az érdestructio csakis a glomerulus capillarisokra vonatkozik, az érpólusban a vas afferens összenyílhat a vas efferenssel és a glomerularis ér képződik. Nem kétséges, hogy ezen utóbbi jelenség nem értékelhető úgy, mint a fent leírt arterio-venosus shuntek, de kétségtelen, hogy itt is bypass képződésről van szó, nevezetesen a vas afferensekből a vér az elpusztult glomerulus megkerülésével egyenesen az efferensekbe ömlik. És ha a jelenség jelentősége és lényege nem is azonos a fent említett arterio-venosus összeköttetések kialakulásának kérdésével, itt is kétségtelenül shunt jelenségről van szó. A veseereken található elváltozások azonban gyakorlati szempontból is fontossággal bírnak. Az elpusztult glomerulus mellett képződő bypass lehetővé teszi, hogy a tubulusok vérellátása a glomerulusok pusztulása után is kielégítő maradjon. Innen van, hogy chronikus veseelégtelenségben a glomerulusok nagy arányú pusztulása esetén sem jön létre a tubulusokban nekrosis és evvel magyarázható, hogy chronikus veseelégtelenségben — miként azt Fischer és mtsai kimutatták — a tubulusok képesek carbamidot, kreatinint, foszfort és káliumot decernálni. Kétségtelen tehát, hogy hasznos kompenzáló mechanizmusról van szó. Anyagunkban az ereken talált súlyos destruktív folyamat a szemfenéki kép súlyosságával volt correlatióban. Ebből arra a következtetésre jutottunk, hogy a súlyos érdestrukció, mint amilyen a mikroaneurysmaképződés, az erek orsószerű átalakulása, obliterálódása, a vesebajos hypertoniával függ össze és ezért gondoltunk arra, hogy a chronikus vesebetegségekben is, a súlyos hypertoniát csökkenteni kell. Ma már minden esetben így járunk el, annak reményében, hogy a veseerek pusztulását a vérnyomás csökkentésével meglassíthatjuk, ami a betegség progresszója szempontjából is kedvező. Egy utolsó kérdés, amit fel kell vetnünk: van-e gyakorlati jelentősége annak, hogy a vesében arterio-venosus shuntek nyílhatnak meg. Véleményünk szerint nem lehet kétséges, hogy van. Mindazon esetekben, amelyekben a vese keringése romlik — márpedig ez shockban így van — nem lehet indifferens, hogy a megromlott artériás vérellátás mellett még a parenchyma megkerülését létrehozó bypassok megnyílnak vagy nem. Biztos, hogy minden esetben, amikor amúgy is veseischaemia alakult ki, a bypassok megnyílása csak ronthatja a parenchyma vérellátását. Ez a gyakorlati jelentősége annak, hogy a vesében van-e shuntképződés vagy nincs. Másrészt ezen vizsgálatok felhívják a figyelmet arra is, hogy a shuntök megnyílása minden esetben, amikor a vese vérkeringését direkt módszerrel mérjük, téves következtetésekhez vezethet. A vese totális vérkeringésének a mérésekor, történjék az a vesevéna kanulálásával vagy áramlásmérővel, csak a vesébe globálisan be-, vagy globálisan kiáramló vérmennyiség mérhető, függetlenül attól, hogy az shinten, vagy parenchymán ment át. Meggyőződésünk, hogy sok esetben, amikor a kutatók direkt méréssel a vesében nem találtak jelentős keringéscsökkenést, lehet, hogy mindez azért történt, mert a bypasson és a parenchymán átáramló vért együtt mérték. Nem kétséges, hogy emberen mégis csak az ideális methodika a Cpah, ha annak feltételeit biztosítani tudjuk és ha nem áll fenn oliguria, a Cpah biztosan a működő veseparenchumán átmenő vér mennyiségét méri és így alkalmazása feltétlenül helyes, és csak az oliguria jelenti azt az állapotot, amikor a Cpah alkalmazásával óvatosnak kell lennünk. Ezekben kívántam röviden összefoglalni az intrarenalis mikrocirculatióra vonatkozó vizsgálataink egy részét, remélve, hogy régebbi tisztán már.