Orvosi Hetilap, 1976. február (117. évfolyam, 5-9. szám)
1976-02-01 / 5. szám - Gergely Mihály - Imre József: A Roux-kacs alkalmazásának helye a mai sebészetben
A Roux-kacs készítésének anatómiai-keringési elvét már a bevezetőben említettük; a jejunum vérellátásának e sajátos lehetőségét holttesteken végzett tanulmányok alapján Wullstein már 1904- ben felismerte (ct. 5) és ezért az éhbél használatát a nyelőcső pótlására javasolta is. Cesar Roux röviddel ezután a gyakorlatban is alkalmazta az elméleti lehetőséget: 1907-ben először vitt fel életképes jejunum-kacsát a nyakra (75). Roux az árkádokból táplálkozó jejunum-darab alsó végét is átvágta és azt a gyomorral anastomozálta, az éhbél folytonosságát pedig vég a véghez bélösszeköttetéssel állította helyre (1. ábra, c). Herzen 1908-ban 1. ábra. A Roux Y anastomosis kialakulása, valamint a Roux-kacs felhasználása a nyelőcső, a gyomor és a cardia-funkciói pótlására. a) Az első antecolicus — Y elrendeződésű GEA (Woelfler, 1883). b) Roux már több tapasztalaton alapuló retrocolicus eljárása (1897). c) A heges nyelőcső antethoracalis pótlása kétoldalra kirekesztett Roux-kaccsal (Roux, 1907). d) Ugyanaz egyoldalra kirekesztett Roux-kaccsal (Herzen, 1908). e) Pótlás Roux-kaccsal totalis gastrectomia után. f) A jejunum interpositiója a nyelőcső és a gyomormaradvány közé antrummegtartásos proximális subtotalis gyomorcsonkolás után (lényegében cardiaresectio). g) A jejunum interpositiója a nyelőcső és a gyomor közé nyelőcső-resectio után. h) Inoperabilis cardia-rák áthidalása — palliativ by-pass — Roux-kaccsal (Allison és Borrie, 1949) (41) a kipreparált jejunumot nem kötötte be a gyomorba, viszont az oralis jejunum-csonkot a felvitt Roux-kacs oldalába szájaztatta (1. ábra, d). Ez volt valószínűleg az első beteg, akin a több üléses műtétet 4 hónap alatt sikerrel be is fejezték. Ekkor tehát valódi Roux-kacsát használt a sebész, ha a mellkas bőre alatt is, és a bélcsatorna folytonosságát típusos Roux-féle Y anastomosissal állította helyre. A sikeres eseteken felbuzdulva az antethoracalis nyelőcső-plastica látszólag polgárjogot nyert: a gyakori szövődmény, a kacs necrosisa bőr alatti helyzete miatt csak a műtét kudarcát jelentette, de általában nem veszélyeztette a beteg életét. A szaporodó tapasztalatok nyomán rövidesen kiderült, hogy nyelőcsőpótláskor a jejunum alkalmazásának bizonyos korlátai vannak. Judin szerint „a totális jejunalis nyelőcső-plastica igen nehéz, kockázatos vagy bizonyos esetekben kivihetetlen” (49). Nyilván ez a tény késztetett a későbbiekben más módszerek keresésére és vezetett végül a vastagbél felhasználásához. Jelenleg nem célunk a nyelőcsőpótlás fejlődésének nyomon követése, témánk azonban eddig ezzel elválaszthatatlanul öszszefonódott. Torek első sikeres nyelőcső-resectióját — 1913! — jó néhány hasonló műtét követte, ezek a betegek azonban a nyakukra kiszegett nyelőcsővel éltek és gastrostomiás cső segítségével táplálkoztak (89). Összevetve ezt a miserabilis állapotot az antethoracalis nyelőcső-plastica nehézségeivel, a megoldást néhány bátor sebész a nyelőcső intrathoracalis pótlásában kereste, annak ellenére, hogy Petrov nem ok nélkül idézte Maillet-t: a bél elhalása a mellüregben „halálos ítélet a beteg számára” (67). A 40-es években jejunummal történő intrathoracalis nyelőcsőpótlásról számoltak be Clark, Stefady, Reinhoff, Reynolds és Young, Harrison, majd később Robertson és Serreant, Brain (14, 82, 71, 72, 34, 73, 10). Ezek általában egyes sikeres — részben substernalis megoldású — esetközlések voltak; kivétel Stefadu jelentős beteganyaga (82). Ugyancsak már itt említést érdemel Allison, aki a jejunum-pótlás intramediastinalis alkalmazásának egyik úttörője volt és akinek munkásságáról (2, 3, 4, 5, 6) még szólunk. Ami a gyomor teljes kiirtását illeti, totális gastrektomia után a szervet pótló, illetve a hiányt áthidaló műtétek egész sorát dolgozták ki, ezek azonban a 40-es évekig szinte kizárólag a dupla jejumum-kacs használatának különböző módosításai voltak: Schlatter, 1897; Moynihan, 1903; Hoffmann, 1922; Graham, 1938; Sweet, 1943; Sweet, 1945 stb. (cit. 83). Az eljárás korlátai és hátrányai kézenfekvőek: a bélkacs távolságának felhasználását mesenteriumának radiusa szabta meg (57) — ezt az eléggé limitált távolságot legfeljebb pár centiméterrel sikerült megnyújtania Sweetnek, aki az árkád megbontása nélkül 1—2 jejunalis értörzset átvágott (85, 87) — és így a jejunum-kacs még ez utóbbi műfogással sem igen érte el a nyelőcső már mediastinalis szakaszát. Ráadásul ma már nyilvánvaló, hogy az ún. „agastrikus miserabilis állapot” oka nem a gyomor hiánya volt, hanem az, hogy ezek az eljárások még Braun-sipollyal sem előzték meg kellően a lúgos vegyhatású bélnedv refluxát a nyelőcsőbe és így nyelőcsőlok kifejlődéséhez vezettek (66). E megvilágításban természetes, hogy az ún. pótgyomorképző műtétek (pl. Hunt— Lawrence, Tomoda, Nakayama, Szabolcs; 80, 88, 64, 83) sem biztosították az eredmények annyira áhított javulását — az említett műtéti megoldásoknál ugyanis a gyomrot pótló reservoir kivétel nélkül az oesophagorejunalis anastomosishoz csatlakozik. Az igazi megoldást a Roux-kacs használata hozta, ma már azonban nem dönthető el pontosan, mi vezette Allisont arra, hogy a gyomor pótlására 1942 júniusától (4) rutinszerűen Roux-