Orvosi Hetilap, 1977. március (118. évfolyam, 10-13. szám)
1977-03-06 / 10. szám - Sas Géza - Boros Mihály: A disseminált intravascularis coagulatio (DIC) diagnosztikájának és kezelésének aktuális kérdései
szervek funkciójának károsodását. Akut DIC kapcsán a mikrothrombosisok praedilectiós helyei a vese, a tüdő, a máj, de olykor az agy, a mellékvese is, vagy pl. bél-necrosis lehet az érelzáródás következménye. A tüdőerekben képződő mikrothrombosisok viharos gyorsasággal vezetnek légzési elégtelenség tüneteihez, gyakran még a haemorrhagiás diathesis kialakulása előtt. Az anuria, a hypophysis és mellékvese-elégtelenség, a bélelhalás tünetei többnyire már a vérzéses jelenségekkel egy időben vagy utána jelentkeznek. Chronikus lefolyású esetekben mélyvénás thrombosis hívhatja fel a figyelmünket a vérzékenységgel egyidejű vagy megelőző hypercoagulabilitás fennállására. A fizikális vizsgálat természetesen igen sokat segíthet az alapbetegség feltárásában is (nagyobb máj, illetve lép vagy tumor tapintása, septicus lázmenet stb.). A klinikai információforrások közé sorolhatók az ún. „rutin vizsgálatok” („rutin” laboratóriumi vizsgálatok, mellkas rtg stb.). A perifériás vérkenet például a promyelocytás leukaemia fennállását igazolhatja, melyhez előszeretettel társul DIC. Ugyancsak a perifériás vérképben ismerhetők fel a vörösvértestek DIC-re jellemző fragmentjei is. Az ún. májfunctiós próbák pozitivitása májbetegség talaján kialakult vérzékenységre hívhatják fel a figyelmet. Néha szinte váratlanul ezek a vizsgálatok adják kezünkbe a rejtélyes vérzékenység magyarázatának kulcsát. Egy 29 éves nőbeteget nagyfokú anaemia, súlyos nyálkahártyavérzések, subfebrilitás miatt küldtek hozzánk akut leukaemia, ill. DIC gyanújával. Csupán néhány hete érezte magát rosszul, lényeges előző betegségre nem emlékezett. A vérkép vizsgálata a leukaemia diagnózisát definitíve kizárta, a haemostatikus rendszer zavara mellett szólt a megnyúlt vérzési idő, a kisfokban megnyúlt Quick-idő és partialis thromboplastin idő (PTI). A „rutin” vizsgálatként elvégzett maradék nitrogén meghatározás meglepetéssel szolgált: a 120 mg%-os érték vetett fényt a beteg tünetmentesen lezajlott chronikus pyelonephritisének végstádiumára. A vérzékenységet az uraemia okozta. Hangsúlyozzuk azonban, hogy a klinikai képből a DIC fennállására önmagában nem következtethetünk, különösen akkor, ha ez a kép nem egyértelmű. Egy 62 éves betegben dysuriás panaszok miatt végzett prostatectomia után 3 nappal diffuse hasi fájdalom lépett fel, majd véres széklete volt. Nagy mennyiségű transzfúzióban részesült. A belgyógyász konziliárius az elvégzett prostatectomia és az alsó végtagon elhelyezkedő purpurák miatt felvetette a DIC gyanúját. A haemostasis vizsgálatok (thrombocyta-szám, vérzési idő, thrombin idő, Quick-idő, PTI) azonban mind normál értéket adtak. A konziliárius úgy vélekedett, hogy az előző transzfúziók elfedik az általa feltételezett DIC laboratóriumi jeleit és heparin adását javasolta, amit tanácsunk ellenére meg is kapott a beteg. A boncolás mutatta ki azután az arteria pancreaticába penetráló, előzőekben fel nem ismert nyombélfekélyt. Súlyos hiba volt, hogy nem keresték a masszív gastrointestinalis vérzés okát, és félremagyarázva a negatív laboratóriumi adatokat, a kezelést a távolról sem egyértelmű klinikai tünetekre alapozták. Sajnos a DIC laboratóriumi diagnosztikájában az elmúlt évek sem hozták meg azt a fejlődést, amit reméltünk. Ugyanakkor az eddig alkalmazott módszerek értékével kapcsolatban súlyos kifogások merültek fel. A DIC egyik legáltalánosabban elfogadott laboratóriumi tünete a thrombocyták számának és a véralvadási faktorok szintjének csökkenése. A Mayo-klinikáról megjelent egyik tanulmány (2) például a fibrinogénszint csökkenésével egyidejű thrombocytopeniát tekintette alapvető diagnosztikus kritériumnak. Merskey (29) pedig óva int az ilyen csapdától; a terhességben emelkedett fibrinogénszint a consumptio ellenére is normális értéket eredményezhet a beteg plasmájában, daganatos betegekben pedig kezdetben sokszor igen magas a thrombocyta-szám. Ezért sokszor fennállhat a DIC normális fibrinogénszint vagy thrombocyta-szám mellett is. Ugyanakkor a hypofibrinogenaemiának és thrombocytopeniának gyakran a DIC-től teljesen független oka van. A Gram pozitív septicaemiákat sokszor kíséri olyan thrombocytopenia, melynek köze a DIC-hez több mint kétes (10). A véralvadási faktorok közül legtöbbször az V. és VIII. faktor szintje csökken; a prothrombin komplexus tagjainak felhasználódása csak kisebb mértékű. Ezekkel kapcsolatban is felmerült azonban az, hogy az észlelt szintcsökkenést a kisebb produkció és nem a fokozott consumptio okozza. Máskor éppen a synthesis fokozódása miatt a felhasználódás ellenére is normális lehet a véralvadási tényezők, illetve thrombocyták mennyisége. A laboratóriumi leleteket tekintve ilyenkor kompenzált lehet a DIC, ami persze távolról sem jelent mindig klinikai tünetmentességet. Ugyanakkor a laboratóriumi tünetekkel járó DIC klinikailag kompenzált lehet; a reactiv fibrinolysis-fokozódás megakadályozza a microthrombosisok létrejöttét. Az izotóppal jelzett thrombocyták és véralvadási tényezők már sokkal dinamikusabban jelzik a felhasználódást. A technikailag nehezebben kivitelezhető voltuk azonban megakadályozza e vizsgálatok alkalmazását rutin célokra. Sok helyütt még ma is nagy buzgalommal végzik a fibrin(ogén) degradatiós produktumok (FDP) kimutatását a DIC diagnózisa céljából. Az utóbbi években azonban kiderült, hogy a zömükben immunológiai elvű módszerek specificitása igen alacsony. Az FDP képzésére a fibrinolytikus enzymrendszeren kívül egyéb fermentek (pl. leukocyta-protensek) is képesek, sőt in vitro műtermékként is keletkezhetnek (29), így a serumban emelkedettnek talált FDP érték távolról sem bizonyítja a DIC fennállását. Ezen túlmenően, a legkifejezettebb anticoaguláns aktivitású „korai” (X és Y) fragmentek mennyiségéről az immunológiai módszerek nem nyújtanak pontos felvilágosítást, mivel ezek egy része beépült az alvadékba (24).