Orvosi Hetilap, 1980. január (121. évfolyam, 1-4. szám)
1980-01-06 / 1. szám - Czeizel Endre: A fogamzásgátló tabletták magzati ártalmassága
2. ábra. A fogamzásgátló tabletták magzati ártalmasságának értékelése felelő kontroll csoportokhoz képest (3, 16, 52, 41, 21). A FT-k terhesség alatti szedését természetesen kerülni kell, de ha valamilyen okból erre mégis sor került, nem kell tehát tartani teratogenitásuktól, vagyis a méhen belül fejlődő magzat rendellenességétől. Éppen ezért nem lehet a terhesség alatti FT-szedés a művi vetélés indicatiója. Az elmúlt évtized teratológiai kutatásainak egyik legfontosabb eredménye a „távol”hatások felismerése és ezek jelentőségének tudatosulása, így a FT-k esetében is helyes gondolni ezekre. Az állatkísérletes tapasztalatok alapján elsősorban az utódok termékenységére kell figyelmet fordítani. Nőstény rágcsálókat a prae- vagy perinatalis időszakban élő androgén hatások ugyanis később manifesztálódó meddőséget (ún. androgén sterilizáció) idéztek elő (20). Ez azonban valószínűleg csak a terhesség második felében érvényesülő hormonhatás következménye lehet és ilyen, humán vonatkozásban, szerencsére alig fordul elő. Éppen ezért erre vonatkozó humán közlés nem is ismert. Állatkísérletekben a nemi magatartás módosulását is regisztrálták (79). Hasonló megfigyelésekről már humán vizsgálatokban is beszámoltak. Eszerint fiú magzatokban a női nemi hormonok a maszkulin karaktert csökkenthetik (1, 78), leány magzatokban a FT-k pedig bizonyos fiús jelek dominálásához vezethetnek (17, 18). Az eddigi — inkább figyelmet felkeltő — vizsgálatok alapján azonban még nem lehet állást foglalni e fontos kérdésben. Épp ezért feltétlenül további tanulmányokat igényel e problémakör. A FT-t szedő nők utódjaiban az értelmi és személyiségfejlődés egyéb eltéréseivel bizonyosan nem kell számolni (14). A szintetikus ösztrogének, a stílben származékok használatát követően felismert transplacentális carcinogenesis lehetősége is figyelmen kívül hagyható a FT-k esetében. Egyrészt a klasszikus FT-knak ilyen kémiai összetevője nincs. (A postcoitalis tablettákban viszont gyakorta van. A hazánkban alkalmazásra kerülő készítmény azonban csak d-norgesztelt tartalmaz.) Másrészt a konkrét vizsgálati tapasztalatok is ellentmondanak ennek az esetleges összefüggésnek. Sőt, a FT-k a szintetikus ösztrogének ilyen jellegű hatását éppen közömbösítik (27). Tudomásom szerint eddig egyetlen csecsemőkori hepatoblastoma esetet közöltek terhesség alatti FT szedés után, de ez megfelel az elméletileg várt gyakoriságnak (49). III. A maternális hatás lehetősége Jelenlegi ismereteink alapján tehát állítható, hogy a FT-knak nincs direkt teratogén hatása. Mégis, ezzel a probléma még nem zárható le, mivel az irodalomban nagyszámú „pozitív” közlés is napvilágot látott. Bizonyos malformatiókat és ezek társulásait egyes szerzők gyakrabban észleltek FT-t terhesség alatt vagy ezt megelőzően szedő nők utódaiban, főleg fiú gyermekeiben (42, 43, 44). Ezek a malformatiók a következők: csigolya- (vertebra) rendellenességek; analis atresia-stenosis; cardiovascularis malformatio; oesophago-trachealis atresia-fistula; renalis és végtag- (limb) rendellenességek. E kapcsolódás elnevezéséül a kezdőbetűk: VACTERS összeolvasását ajánlották (62, 66). Észlelték azonban önmagában a végtagredukciók (31, 32, 11), a szívrendellenességek (25, 45, 26, 35, 46), és a tracheooesophagealis atresia (48) gyakoribb előfordulását is a FT-t a fogamzás körüli időben szedő nők újszülöttjeiben. Három komoly fenntartásunkat kell azonban hangsúlyoznunk ezekkel a közlésekkel szemben: i) Az időfaktor érvénytelensége. Mindezeknek a malformatióknak a kritikus periódusa a terhesség 2—8. hete között van. Mégis, ilyen rendellenességeket valamivel gyakrabban észleltek a fogamzást megelőzően, illetve a terhesség első 2 hetében szedett FT-k után is (29, 32). (ii) A noxa-specificitás kérdéses. Az eddig ismert syndromák ugyanis nem szoktak ennyire széles spektrumú malformativ-kapcsolódást magukba foglalni. (iii) A pozitív közlések számát meghaladó negatív eredményekről hírt adó publikációk is ismertek (pl. 61, 50, 54, 69, 57, 56). Bizonyosnak látszik tehát, hogy nem a FT direkt magzati ártalmasságáról lehet szó. Így valamiféle más pathogenetikai mechanizmusban kell keresni a magyarázatot. Magam a FT-k közvetett, anyai szervezeten keresztül érvényesülő hatására gondolok. A maternális hatások ártalmassága kevéssé ismert, pedig az anyai diabetes mellitus, hypo- és hyperthyreosis, hypertensio, hyperphenylalaninaemia, genitalis anomáliák stb. magzati fejlődésre gyakorolt hatása mind ide sorolható. A maternalis hatás legfőbb jellemzői az aspecifikusabb megjelenés, tehát a noxa specificitás jellegtelensége, a szélesebb időhatárok (vagyis az időfaktor elmosódása) és a sokkal kevésbé szembetűnő ok-okozati összefüggés. Mindezek jól megfelelnek a fogamzás körüli időben szedett FT-k esetében észlelt veleszületett rendellenességeknek. Mindez azonban nem lenne elégséges érv a maternális támadáspont elfogadtatására. A FT-k szedése után azonban számos más jellegzetes tünet is mutatkozik a női szervezetben és ezek — véleményem szerint — a FT-k szedését követő „reziduális tünetek” néven foglalhatók össze. FT-k contraceptiv hatása számos támadáspontra vezethető vissza (67), de a meghatározó a cent- A magzati Magzati ártalmasság ártalmasság bizonyítékai1 1 Direkt Indirekt TERATOGÉN 1 Leány magzatok MATERNÁLIS VACTERL (?) Noxa-specifitás: masculinisatiója (túl széles spectrum) 1 1 Időfaktor: 6—12. hét 15—60. nap (de előtte és utána is)1 gyenge Ok-okozati egyértelmű kapcsolat: (kérdéses)