Orvosi Hetilap, 1986. december (127. évfolyam, 49-52. szám)
1986-12-07 / 49. szám - Rák Kálmán: A klinikai kutatás nemzetközi helyzetének néhány mai vonása
orientált kutatás irányában elkötelezett általános belgyógyászok (generalists) kis csoportjai. Lassan, majd az ötvenes években a National Institute of Health ösztönzésére is, rapidan fejlődtek és szaporodtak ezek a centrumok. 1970-ig csak néhánynak, 1975 után már többségének speciális belosztálya van (General Internal Medicine Unit), a jelenlegi 127 amerikai orvosiskola közül 95 rendelkezik „belklinikával”. Az oktatás és a betegellátás igénye hozta ezeket létre, csak az utóbbi években hangoztatják egyre inkább — az érdekeltek és a kívülállók egyaránt — a kutatómunka jelentőségét. A feladatuk igen széles körű, ebből származnak a gondjai is. Magasszintű betegellátás, medikus és rezidens oktatás, tehát szakorvosképzés az elsődleges ellátás számára, oktatási program készítés, ún. role-modelling (feladat-modellezés, adminisztratív munka), szakosodott szakorvosok (subspecialisták) foglalkoztatása, számukra lehetőség biztosítása a laboratóriumi alapkutatáshoz, s nem utolsósorban klinikai kutatás végzése. Hát ezzel a deklarált programmal küszködnek ezek az oktatóintézmények. Az anyagi erőforrások biztosításán túl talán a releváns klinikai kutatás feltételeinek a megteremtése a legnagyobb feladat. Az akadémiai medicina célja ezekben a műhelyekben sem lehet más, mint a meglevő ismeretanyag jobb alkalmazása, s a nagyon szükséges új ismeretek megszerzése. Néhány adat. Mire fordítja az osztályok vezetője és beosztott orvosa az idejét? Két részletes felmérést végeztek 1982-ben és 1985-ben. Korábban a vezetők (többségükben full-time professzor) idejének többségét, megközelítően egyharmadát az oktatás, az adminisztratív munka és a betegellátás kötötte le, kilenc százalékot az adminisztrálás, s ugyancsak kilenc százalékot a klinikai kutatás. Ezek átlagos értékek. A hetvenes évek végén az intézetek vezetői hatvan, a nyolcvanas évek elején már 83%-ban vallják, hogy a kutatás az elsőrendű feladataik közé tartozik. De a kutatómunkát csak alig húsz százalékuk minősítette eredményesnek. Az akadémiai produktivitás hiányát a megkérdezettek fele a pénz, az idő, a megfelelő képesség és a kollaboráció elégtelen voltával magyarázta. Ezeknek az osztályoknak az életképessége anyagi, szervezeti, akadémiai szempontból a nyolcvanas évekre, s főleg az elmúlt öt évben kérdésessé vált. Egyik oka ennek a nagymértékű továbbszakosodás. A hetvenes évek közepéig a belgyógyászok 80%-a subspecialista kívánt lenni, s lett is, annak számos következményével. A szakszakorvosok szekciója nőtt, szinte valamennyi vezető szakosodott, most már specialisták képezik az általános belgyógyászokat. Szakosodott osztályok nagy száma alakult. Az országosan 7000 intézeti (kórházi) belgyógyász közül alig több mint 400 fulltime orvosi állást foglalnak el ezeknek az egységeknek a kulcsszerepű belgyógyászai, nincs egyensúlyban az általános és szakosodott belgyógyász képzése, nincs biztosítva az utánpótlás, szenved az oktatás, a training, a betegellátás, mindegyik akadémiai funkció. A túlprodukciót felismerve kezdik újra hangsúlyozni 1976 után az általános belgyógyászat jelentőségét. 1980—81-ben már csak a belgyógyászok 53%-a kíván tovább szakosodni. A felmérések szerint 70—80% generalist, 20—30% specialista lenne az országos igény, a helyzet még mindig közel a fordítottja. Az akadémiai centrumoknak a szak-szakorvosképzés altruista öngyilkos út: a kiképzett szakspecialisták önállósítják magukat, kisebb kórházakban alakított speciális egységbe vonulnak, elszippantják a beteget, főleg a térítésre köteles betegeket az oktató-anyaintézettől. Ezzel minden szempontból tovább szegényednek. Attraktívabbá kell tenni az általános belgyógyászok perspektíváját, hangzik el többfelől a jelszó. Többek között három nagy magánalapítvánnyal kívánnak javítani a helyzeten. A kormányzat (government) és az akadémiai orvoscentrumok közötti viszony ugyanis csak a hatvanas évek közepéig jó, aztán súlyossá válnak az ellentétek. A korábbi közös nagy célok, nagy kapacitású, jó minőségű biomedicinális kutatás, elsőrendű orvosképzés, mely erősíti a korábban hiányolt specialista képzést is, a nagy technológiájú szolgáltatások bevezetése, magas fokú ellátása azoknak is, akik nem részesülhetnek a magánorvosi ellátásból, elhalványodtak, elvesztették aktualitásukat, túlságosan költségesnek bizonyultak. A centrumok saját sikereik áldozatai lettek, támogatásuk, megítélésük, feladataik hátrányosan változtak. Más a társadalmi igény velük, és a privát praxisban dolgozó 330 000 orvossal szemben. Vállalniuk kell a medicina hatáskörébe került szociális gondok megoldását is, bár erre alig képesek és nem igazán berendezettek, de még mindig többet tehetnek, mint az adminisztratív szociális intézkedések és maguk a szociális intézmények. Az akut ágyaknak csak kis hányada (6%) van az oktatókórházakban, de az ingyenes betegellátás fele itt érhető el. Eredeti feladatainak, a hármas követelményeknek egyre nehezebben tehetnek eleget, az állam és a közvélemény szimpátiája, s az anyagi támogatás pedig egyre csökken. 1982-es árfolyam szerint egy általános szakorvos képzése 320 000 dollárba kerül, a Mount Sinai Medical Center 13 000 dollár/év aránylag olcsó tarifáját véve alapul. Ha az évi 15%-os amortizációt is felszámolják, egy harminc évig működő orvos másfél millió dollárjába kerül az országnak. Reális ez, vállalható ez? — teszik fel sokan a kérdést. Az orvosi manpower csökkentése feltétele a valóban „sky-rocketing” költségek csökkentésének. Az egészségügyi kiadások óriásiak, a második világháború után a nemzeti produktum négy százaléka, becslés szerint a századfordulóra 20% lesz, de a government kiadásának a növekedése durván százszor nagyobb, mint az egészségügyi kiadásoké a második világháború óta. A New York Egyetem és a Duke egyetem például 5—10%-kal csökkenti a hallgatói számát két-három éve. Néhányan jóslásokba bocsátkoznak. Sorvadni fognak az akadémiai centrumok, melyek nem optimálisan szolgálják az oktatást és a kutatást. Talán 20—30 nagyobb centrum túléli a nehéz időket, a gazdagok még gazdagabbak, a szegények viszont még szegényebbek lesznek. A hallgatók száma csökkenni fog, egyre nehezebben fog egyetemre kerülni a szegény, a fekete, a hispániai (a külhoni) jelentkező. Kevesebb ráfizetéses szolgáltatást vállalnak a jövőben, igyekeznek mér-% 2981