Orvosi Hetilap, 1986. december (127. évfolyam, 49-52. szám)

1986-12-07 / 49. szám - Rák Kálmán: A klinikai kutatás nemzetközi helyzetének néhány mai vonása

orientált kutatás irányában elkötelezett általános belgyógyászok (generalists) kis csoportjai. Lassan, majd az ötvenes években a National Institute of Health ösztönzésére is, rapidan fejlődtek és szapo­rodtak ezek a centrumok. 1970-ig csak néhánynak, 1975 után már többségének speciális belosztálya van (General Internal Medicine Unit), a jelenlegi 127 amerikai orvosiskola közül 95 rendelkezik „belklinikával”. Az oktatás és a betegellátás igé­nye hozta ezeket létre, csak az utóbbi években hangoztatják egyre inkább — az érdekeltek és a kívülállók egyaránt — a kutatómunka jelentősé­gét. A feladatuk igen széles körű, ebből származ­nak a gondjai is. Magasszintű betegellátás, me­dikus és rezidens oktatás, tehát szakorvosképzés az elsődleges ellátás számára, oktatási program ké­szítés, ún. role-modelling (feladat-modellezés, ad­minisztratív munka), szakosodott szakorvosok (subspecialisták) foglalkoztatása, számukra lehető­ség biztosítása a laboratóriumi alapkutatáshoz, s nem utolsósorban klinikai kutatás végzése. Hát ezzel a deklarált programmal küszködnek ezek az oktatóintézmények. Az anyagi erőforrások bizto­sításán túl talán a releváns klinikai kutatás felté­teleinek a megteremtése a legnagyobb feladat. Az akadémiai medicina célja ezekben a műhelyekben sem lehet más, mint a meglevő ismeretanyag jobb alkalmazása, s a nagyon szükséges új ismeretek megszerzése. Néhány adat. Mire fordítja az osztá­lyok vezetője és beosztott orvosa az idejét? Két részletes felmérést végeztek 1982-ben és 1985-ben. Korábban a vezetők (többségükben full-time pro­fesszor) idejének többségét, megközelítően egyhar­­madát az oktatás, az adminisztratív munka és a betegellátás kötötte le, kilenc százalékot az admi­nisztrálás, s ugyancsak kilenc százalékot a klini­kai kutatás. Ezek átlagos értékek. A hetvenes évek végén az intézetek vezetői hatvan, a nyolcvanas évek elején már 83%-ban vallják, hogy a kutatás az elsőrendű feladataik közé tartozik. De a kutató­munkát csak alig húsz százalékuk minősítette eredményesnek. Az akadémiai produktivitás hiá­nyát a megkérdezettek fele a pénz, az idő, a meg­felelő képesség és a kollaboráció elégtelen voltá­val magyarázta. Ezeknek az osztályoknak az élet­­képessége anyagi, szervezeti, akadémiai szempont­ból a nyolcvanas évekre, s főleg az elmúlt öt évben kérdésessé vált. Egyik oka ennek a nagymértékű továbbszakosodás. A hetvenes évek közepéig a bel­gyógyászok 80%-a subspecialista kívánt lenni, s lett is, annak számos következményével. A szak­szakorvosok szekciója nőtt, szinte valamennyi ve­zető szakosodott, most már specialisták képezik az általános belgyógyászokat. Szakosodott osztályok nagy száma alakult. Az országosan 7000 intézeti (kórházi) belgyógyász közül alig több mint 400 fulltime orvosi állást foglalnak el ezeknek az egy­ségeknek a kulcsszerepű belgyógyászai, nincs egyensúlyban az általános és szakosodott belgyó­gyász képzése, nincs biztosítva az utánpótlás, szen­ved az oktatás, a training, a betegellátás, minde­gyik akadémiai funkció. A túlprodukciót felismer­ve kezdik újra hangsúlyozni 1976 után az általá­nos belgyógyászat jelentőségét. 1980—81-ben már csak a belgyógyászok 53%-a kíván tovább szako­sodni. A felmérések szerint 70—80% generalist, 20—30% specialista lenne az országos igény, a helyzet még mindig közel a fordítottja. Az akadé­miai centrumoknak a szak-szakorvosképzés alt­ruista öngyilkos út: a kiképzett szakspecialisták önállósítják magukat, kisebb kórházakban alakí­tott speciális egységbe vonulnak, elszippantják a beteget, főleg a térítésre köteles betegeket az ok­­tató-anyaintézettől. Ezzel minden szempontból to­vább szegényednek. Attraktívabbá kell tenni az általános belgyógyászok perspektíváját, hangzik el többfelől a jelszó. Többek között három nagy magánalapítvánnyal kívánnak javítani a helyze­ten. A kormányzat (government) és az akadémiai orvoscentrumok közötti viszony ugyanis csak a hatvanas évek közepéig jó, aztán súlyossá válnak az ellentétek. A korábbi közös nagy célok, nagy ka­pacitású, jó minőségű biomedicinális kutatás, el­sőrendű orvosképzés, mely erősíti a korábban hiá­nyolt specialista képzést is, a nagy technológiájú szolgáltatások bevezetése, magas fokú ellátása azoknak is, akik nem részesülhetnek a magánor­vosi ellátásból, elhalványodtak, elvesztették ak­tualitásukat, túlságosan költségesnek bizonyultak. A centrumok saját sikereik áldozatai lettek, támo­gatásuk, megítélésük, feladataik hátrányosan vál­toztak. Más a társadalmi igény velük, és a privát praxisban dolgozó 330 000 orvossal szemben. Vál­­lalniuk kell a medicina hatáskörébe került szociális gondok megoldását is, bár erre alig képesek és nem igazán berendezettek, de még mindig többet tehet­nek, mint az adminisztratív szociális intézkedések és maguk a szociális intézmények. Az akut ágyak­nak csak kis hányada (6%) van az oktatókórházak­ban, de az ingyenes betegellátás fele itt érhető el. Eredeti feladatainak, a hármas követelményeknek egyre nehezebben tehetnek eleget, az állam és a közvélemény szimpátiája, s az anyagi támogatás pedig egyre csökken. 1982-es árfolyam szerint egy általános szakorvos képzése 320 000 dollárba kerül, a Mount Sinai Medical Center 13 000 dollár/év aránylag olcsó tarifáját véve alapul. Ha az évi 15%-os amortizációt is felszámolják, egy harminc évig működő orvos másfél millió dollárjába kerül az országnak. Reális ez, vállalható ez? — teszik fel sokan a kérdést. Az orvosi manpower csökkentése feltétele a valóban „sky-rocketing” költségek csökkentésének. Az egészségügyi kiadások óriá­siak, a második világháború után a nemzeti pro­duktum négy százaléka, becslés szerint a század­­fordulóra 20% lesz, de­ a government kiadásának a növekedése durván százszor nagyobb, mint az egészségügyi kiadásoké a második világháború óta. A New York Egyetem és a Duke egyetem például 5—10%-kal csökkenti a hallgatói számát két-három éve. Néhányan jóslásokba bocsátkoz­nak. Sorvadni fognak az akadémiai centrumok, melyek nem optimálisan szolgálják az oktatást és a kutatást. Talán 20—30 nagyobb centrum túléli a nehéz időket, a gazdagok még gazdagabbak, a szegények viszont még szegényebbek lesznek. A hallgatók száma csökkenni fog, egyre nehezebben fog egyetemre kerülni a szegény, a fekete, a his­­pániai (a külhoni) jelentkező. Kevesebb ráfizetéses szolgáltatást vállalnak a jövőben, igyekeznek mér-% 2981

Next