Orvosi Hetilap, 1988. június (129. évfolyam, 23-26. szám)

1988-06-05 / 23. szám - Árvay Attila: Az angina pectoris sebészi kezelése

lél, ha a RDA szűkülete proximális elhelyezkedésű (azaz az első septális ág felett található) elektív műtétet javaso­­lnk. Mindkét indikáció független a bal kamra funkciótól. A 3 ér betegség azon formájában, ahol a RDA szűkülete distalisabb és a bal kamra funkció­ja (ejekciós rakció : 0,50, balkamrai végdiaszoles nyomás ( 15 dgmm), az indikációt a terhelhetőség mértékétől tesszük üggővé. Ha a bal kamra funkció károsodott, elektív műtét indokolt. 3. Két év betegség jó bal kamra funkció mellett gyógyszeresen kezelendő, kivéve ha az egyik elváltozás a IDA proximalis szűkülete. Utóbbi esetben, továbbá ha­­ bal kamra funkció károsodott, vagy a terhelhetőség­elentősen csökkent, műtét indokolt. 4. Egy év betegség csak akkor igényel műtéti megol­­dást, ha a RDA súlyos proximalis szűkületéről van szó a postinfarctusos aneurysmák 50%-a ebből a csoportból zármazik). Az egy év betegség egyéb formáinak évi mor­alitása normális vagy enyhén csökkent bal kamra­munk­­áó mellett csaknem azonos a korra és nemre korrigált okosságéval. Egy és két év megbetegedése esetén az utób­­bi években egyre inkább percutan transluminalis corona­­ta angioplasticát (PTCA) végzünk első beavatkozás­­ként, az arra alkalmas esetekben. Ezeknél műtét csak ecidiva vagy a PTCA eredménytelensége, szövődmény e­setén szükséges. A gyógyszeres kezelés mindaddig folytatandó, amíg panaszok fokozódása, vagy noninvazív vizsgálatok redménye progresszióra utal, amikor újabb coronaro­­graphia és a műtéti indikáció újabb mérlegelése válik­zükségessé. Itt kívánom megjegyezni, hogy a kezelés nélkül is tanaszmentes koszorúér szűkület miatt mai álláspon­­unk szerint csak akkor indikálunk műtétet, ha jelentős étörzs szűkületet találunk (3) vagy 3 év betegséget csők­ént bal kamra funkció és/vagy „néma” ischaemia mel­­ett (6). A csökkent bal kamra funkció nem jelent kontrain­­ikációt, sőt ellenkezőleg, a sebészi terápia éppen ilyen setekben jár jobb késői túléléssel, mint a gyógyszeres ezelés. Igaz, a jelentősen károsodott bal kamra funkció­njectiós frakció ( 0,30) balkamrai végdiaszolés nyomás (20 Hgmm) a műtéti kockázatot emeli, de a műtét ■rognózist javító hatása is ebben a csoportban érvény­­ül a legkifejezettebben. Viszont kontraindikációt jelent jelentős szívnagyobbodás, csökkent perctérfogattal és agyvérköri decompensatióval, mert ez mindig kiterjedt egesedésre utal, amin a revascularisatio nem tud javíta­i. Ez alól kivétel, ha a kép hátterében resecálható hal­amra aneurysma, vagy mitralis insufficientia áll. III. Az instabil angina bármely formája azonnali­órházi felvételt tesz szükségessé. A kezelés első lépése u­gyanúgy mint stabil anginában, a kombinált per os­yógyszeres kezelés. Ha ennek hatására az instabil álla­­ot megszűnik, coronarographia végzendő és a további­­kban a stabil anginánál leírtak szerint kell eljárni. Ha vegyszeresen nem befolyásolható, úgy az invazív diag­­osztika és műtét sürgetővé válik, mert az instabil angina eszélyesebb mint a stabil: gyakrabban torkollik infarc­­isba ill. a infarctusok felét instabil angina előzi meg. Részletesebben kell megemlékezni a nyugalmi fájda­­lmról, mely minden ismert definíció szerint az instabili­­ts jele, de prognosztikai jelentősége igen különböző­­het. A ritkán jelentkező, rövid, gyógyszeres (elsősorban il­ium-antagonista) kezelésre jól reagáló fájdalmak enyhébb organikus elváltozásra rakódó spasmus követ­keztében jönnek létre. Ha ez effort anginához csatlako­zik, „kevert” anginának nevezzük. Ennek prognózisa nem, vagy csak alig különbözik a stabil effort angináétól. A súlyosabb formák hátterében azonban többnyire orga­nikus okok állnak (thrombocyta aggregatio, fali throm­bus, plakk ruptura és intramuralis vérzés, esetleg spas­­mussal kombináltan), melyek az érelváltozás progresszi­óját jelzik. Legsúlyosabb formája az akut ischaemiás syndroma (4), ami tartósabb (15—20 percnél hosszabb) fájdalmak­kal járhat. Ezeket definíció szerint már nem anginának, hanem elhúzódó fájdalomnak nevezzük. Ha ez a fájdalom és az EKG változás állandósul, úgy már kezdődő-kialakuló infarctussal állunk szemben. Ezért ha akut ischaemiás syndromában intravénás gyógyszeres kezelés mellett is jelentkeznek fájdalmak, azonnali coronarographia és a lelettől függő beavatkozás (PTCA, thrombolysis, műtét) szükséges. Az instabil an­gina pathomechanizmusáról és kezeléséről kialakult mai szemléletünket másutt részletesen ismertettem (1). A műtét kockázata az elmúlt 20 év során folyamato­san csökkent. A korai (30 napon belüli) letalitás a beteg állapotából adódó tényezőkön kívül világszerte függ az adott intézetben végzett coronaria műtétek számától is, mert jó eredmények csak megfelelő gyakorlottság mellett érhetők el. Az Egyesült Államokban a közelmúltban egy 19000 műtétet felölelő statisztika kimutatta, hogy azok­ban az intézetekben, ahol az évi műtéti szám 100 alatt marad, a korai letalitás 5,2%, 100—350 műtét között 4%, míg évi 350-nél több műtét esetén 3,1% volt (15). Bár újabban nagyforgalmú intézetekből ismételten beszámol­tak 1 % körüli korai letalitásról is, a reális érték inkább 2—3%-ra tehető; így pl. az egyik legnagyobb intézet 22 284 műtét kapcsán 2,9%-os (11) a CASS 6176 műtét­ből 2,3%-os (8) korai letalitásról adott számot. Nem fatális szövődményként számolni kell néhány százalék perioperatív infarctus kialakulásával is. Legkisebb kockázattal a stabil effort angina operál­ható. A kockázatot fokozza a súlyos instabilitás (azon­nali műtéti indikáció) a jelentősen károsodott bal kamra funkció, főtörzsszűkület, decompensatio; kisebb mérték­ben az emelkedő életkor, a női nem, valamint ha egyide­jűleg más beavatkozás is történik (8, 17). Intézetünkben 1987-ben 215 coronaria bypass műtétet végeztünk, ezek közül 33-at akut (azonnali) műtétként, 14 esetben billen­tyűbeültetés ill. aneurysma resectio is történt. A korai letalitás 5,6% volt, ami összhangban áll az irodalmi ada­tokkal. A műtéti indikációk meghatározásakor (elsősor­ban stabil angina esetén) fontos szempont a saját eredmé­nyek, az aktuális műtéti kockázat figyelembevétele, ami­nek eredményeképpen különböző intézetek az indikáció határait egymástól némileg eltérően vonhatják meg. Késői eredmények: Egy év után a vena graftok 80 —85%-a átjárható. A korai elzáródás oka a technikailag tökéletlen anastomosis vagy kellő átáramlás hiánya. En­nek oka lehet a diffúz­orbetegség, vagy az, ha az áthidalt szűkület nem érte el a kellő mértéket. Utóbbi főleg akkor fordul elő, ha több szűkület esetén nem dönthető el, melyik felelős az ischaemia kialakulásáért és ezért a kriti­kus határérték körüli szűkületeket is áthidaljuk; éppen ebben a tartományban a jelenlegi angiographiás techni­kák nem mindig szolgáltatnak eléggé pontos adatokat. Az áramlás hiányában bethrombotizált vena graft nem jár a coronaria ág elzáródásával, így általában nincs 1193

Next