Orvosi Hetilap, 1988. június (129. évfolyam, 23-26. szám)
1988-06-05 / 23. szám - Árvay Attila: Az angina pectoris sebészi kezelése
lél, ha a RDA szűkülete proximális elhelyezkedésű (azaz az első septális ág felett található) elektív műtétet javasolnk. Mindkét indikáció független a bal kamra funkciótól. A 3 ér betegség azon formájában, ahol a RDA szűkülete distalisabb és a bal kamra funkciója (ejekciós rakció : 0,50, balkamrai végdiaszoles nyomás ( 15 dgmm), az indikációt a terhelhetőség mértékétől tesszük üggővé. Ha a bal kamra funkció károsodott, elektív műtét indokolt. 3. Két év betegség jó bal kamra funkció mellett gyógyszeresen kezelendő, kivéve ha az egyik elváltozás a IDA proximalis szűkülete. Utóbbi esetben, továbbá ha bal kamra funkció károsodott, vagy a terhelhetőségelentősen csökkent, műtét indokolt. 4. Egy év betegség csak akkor igényel műtéti megoldást, ha a RDA súlyos proximalis szűkületéről van szó a postinfarctusos aneurysmák 50%-a ebből a csoportból zármazik). Az egy év betegség egyéb formáinak évi moralitása normális vagy enyhén csökkent bal kamramunkáó mellett csaknem azonos a korra és nemre korrigált okosságéval. Egy és két év megbetegedése esetén az utóbbi években egyre inkább percutan transluminalis coronata angioplasticát (PTCA) végzünk első beavatkozásként, az arra alkalmas esetekben. Ezeknél műtét csak ecidiva vagy a PTCA eredménytelensége, szövődmény esetén szükséges. A gyógyszeres kezelés mindaddig folytatandó, amíg panaszok fokozódása, vagy noninvazív vizsgálatok redménye progresszióra utal, amikor újabb coronarographia és a műtéti indikáció újabb mérlegelése válikzükségessé. Itt kívánom megjegyezni, hogy a kezelés nélkül is tanaszmentes koszorúér szűkület miatt mai állásponunk szerint csak akkor indikálunk műtétet, ha jelentős étörzs szűkületet találunk (3) vagy 3 év betegséget csőként bal kamra funkció és/vagy „néma” ischaemia melett (6). A csökkent bal kamra funkció nem jelent kontrainikációt, sőt ellenkezőleg, a sebészi terápia éppen ilyen setekben jár jobb késői túléléssel, mint a gyógyszeres ezelés. Igaz, a jelentősen károsodott bal kamra funkciónjectiós frakció ( 0,30) balkamrai végdiaszolés nyomás (20 Hgmm) a műtéti kockázatot emeli, de a műtét ■rognózist javító hatása is ebben a csoportban érvényül a legkifejezettebben. Viszont kontraindikációt jelent jelentős szívnagyobbodás, csökkent perctérfogattal és agyvérköri decompensatióval, mert ez mindig kiterjedt egesedésre utal, amin a revascularisatio nem tud javítai. Ez alól kivétel, ha a kép hátterében resecálható halamra aneurysma, vagy mitralis insufficientia áll. III. Az instabil angina bármely formája azonnaliórházi felvételt tesz szükségessé. A kezelés első lépése ugyanúgy mint stabil anginában, a kombinált per osyógyszeres kezelés. Ha ennek hatására az instabil állaot megszűnik, coronarographia végzendő és a továbbikban a stabil anginánál leírtak szerint kell eljárni. Ha vegyszeresen nem befolyásolható, úgy az invazív diagosztika és műtét sürgetővé válik, mert az instabil angina eszélyesebb mint a stabil: gyakrabban torkollik infarcisba ill. a infarctusok felét instabil angina előzi meg. Részletesebben kell megemlékezni a nyugalmi fájdalmról, mely minden ismert definíció szerint az instabilits jele, de prognosztikai jelentősége igen különbözőhet. A ritkán jelentkező, rövid, gyógyszeres (elsősorban ilium-antagonista) kezelésre jól reagáló fájdalmak enyhébb organikus elváltozásra rakódó spasmus következtében jönnek létre. Ha ez effort anginához csatlakozik, „kevert” anginának nevezzük. Ennek prognózisa nem, vagy csak alig különbözik a stabil effort angináétól. A súlyosabb formák hátterében azonban többnyire organikus okok állnak (thrombocyta aggregatio, fali thrombus, plakk ruptura és intramuralis vérzés, esetleg spasmussal kombináltan), melyek az érelváltozás progresszióját jelzik. Legsúlyosabb formája az akut ischaemiás syndroma (4), ami tartósabb (15—20 percnél hosszabb) fájdalmakkal járhat. Ezeket definíció szerint már nem anginának, hanem elhúzódó fájdalomnak nevezzük. Ha ez a fájdalom és az EKG változás állandósul, úgy már kezdődő-kialakuló infarctussal állunk szemben. Ezért ha akut ischaemiás syndromában intravénás gyógyszeres kezelés mellett is jelentkeznek fájdalmak, azonnali coronarographia és a lelettől függő beavatkozás (PTCA, thrombolysis, műtét) szükséges. Az instabil angina pathomechanizmusáról és kezeléséről kialakult mai szemléletünket másutt részletesen ismertettem (1). A műtét kockázata az elmúlt 20 év során folyamatosan csökkent. A korai (30 napon belüli) letalitás a beteg állapotából adódó tényezőkön kívül világszerte függ az adott intézetben végzett coronaria műtétek számától is, mert jó eredmények csak megfelelő gyakorlottság mellett érhetők el. Az Egyesült Államokban a közelmúltban egy 19000 műtétet felölelő statisztika kimutatta, hogy azokban az intézetekben, ahol az évi műtéti szám 100 alatt marad, a korai letalitás 5,2%, 100—350 műtét között 4%, míg évi 350-nél több műtét esetén 3,1% volt (15). Bár újabban nagyforgalmú intézetekből ismételten beszámoltak 1 % körüli korai letalitásról is, a reális érték inkább 2—3%-ra tehető; így pl. az egyik legnagyobb intézet 22 284 műtét kapcsán 2,9%-os (11) a CASS 6176 műtétből 2,3%-os (8) korai letalitásról adott számot. Nem fatális szövődményként számolni kell néhány százalék perioperatív infarctus kialakulásával is. Legkisebb kockázattal a stabil effort angina operálható. A kockázatot fokozza a súlyos instabilitás (azonnali műtéti indikáció) a jelentősen károsodott bal kamra funkció, főtörzsszűkület, decompensatio; kisebb mértékben az emelkedő életkor, a női nem, valamint ha egyidejűleg más beavatkozás is történik (8, 17). Intézetünkben 1987-ben 215 coronaria bypass műtétet végeztünk, ezek közül 33-at akut (azonnali) műtétként, 14 esetben billentyűbeültetés ill. aneurysma resectio is történt. A korai letalitás 5,6% volt, ami összhangban áll az irodalmi adatokkal. A műtéti indikációk meghatározásakor (elsősorban stabil angina esetén) fontos szempont a saját eredmények, az aktuális műtéti kockázat figyelembevétele, aminek eredményeképpen különböző intézetek az indikáció határait egymástól némileg eltérően vonhatják meg. Késői eredmények: Egy év után a vena graftok 80 —85%-a átjárható. A korai elzáródás oka a technikailag tökéletlen anastomosis vagy kellő átáramlás hiánya. Ennek oka lehet a diffúzorbetegség, vagy az, ha az áthidalt szűkület nem érte el a kellő mértéket. Utóbbi főleg akkor fordul elő, ha több szűkület esetén nem dönthető el, melyik felelős az ischaemia kialakulásáért és ezért a kritikus határérték körüli szűkületeket is áthidaljuk; éppen ebben a tartományban a jelenlegi angiographiás technikák nem mindig szolgáltatnak eléggé pontos adatokat. Az áramlás hiányában bethrombotizált vena graft nem jár a coronaria ág elzáródásával, így általában nincs 1193