Orvosi Hetilap, 1988. szeptember (129. évfolyam, 36-39. szám)
1988-09-04 / 36. szám - Széll Kálmán: A műtéti biztonság növelésének lehetőségei az ezredforduló időszakában
Remény lehet számára a nagy számok törvénye alapján várható statisztikai valószínűség. Sajnálatos igaz az a mondás, hogy adott esetben egy körömlevételbe is bele lehet halni. Esetenként az a — Wallace Lee-nek tulajdonított — ironikus mentség is helytálló lehet, hogy „a műtét sikerült ugyan, de a beteg azt nem bírta ki.” Érthető tehát, hogy amióta csak létezik sebészet, a műtéti- és társszakmák közös célja az, hogy a műtét biztonságát növeljék, a halálozást pedig csökkentsék. A műtét biztonsága növelésének legfontosabb feltételei Hangsúlyozva a hagyományos belgyógyászati és diagnosztikai háttér fontosságát, a következőkben csupán néhány fontos kérdés érintésére szorítkozhatunk. 1. Legfontosabb feltétel a jó sebész, akinek a. megfelelő klinikai-orvosi képzettséggel, b. helyes sebészi-orvosi szemlélettel kell rendelkeznie, c. és jól kell tudnia operálnia. Ez teszi képessé, hogy a megfelelő beteget, a megfelelő időben és a megfelelő módszerrel műtsön meg. Mit sem ér tehát az a tudós sebész, aki nem tud operálni, de önmagában a kézügyesség sem elegendő ahhoz, hogy valaki jó sebésznek mondhassa magát. 2. A jó anaesthesiologus szerepe sajnos még sebészi szakkörökben sem eléggé elismert, hiszen a szakmát kezdetben műtősök és műtősnővérek művelték, ezáltal nem tűnik hiánynak az, amit jóformán még meg sem szoktak. A narkózis szükséges rossz!! Legtöbb narkózis többékevésbé deprimálja a cardiorespirációs rendszert, megváltoztatja a vascularis tónust, rontja a védekező rendszer működését, csökkenti a celluláris anyagcserét és 02-felhasználást (V02). Utóbbi egy postoperatív 02- adósságban (V02-reboundban) bosszulja meg magát. Legalább annyira nem közömbös tehát, hogy az érzéstelenítést ki és hogyan végzi, mint amennyire nem közömbös a sebész személye sem, hisz az anaesthesiologia — csakúgy mint a sebészet — csak részben tekinthető rutinmunkának. Már MacIntosh is hangsúlyozta, hogy nem az számít elsősorban, hogy mivel altatják a beteget, hanem hogy ki és hogyan? Számos statisztika és felmérés bizonyítja, hogy a jó anaesthesiologus, a jól előkészített beteg optimális érzéstelenítése révén, a műtéti eredmények szignifikáns javítására képes. Sajnálatos, hogy szinte már beletörődtünk abba, hogy hazánkban az anaesthesiologia mostoha helyzetben van (7) . A nem kis számban kiképzett szakorvosok zöme időközben más szakmába vándorolt, mert a hiányszakma rendkívüli fizikai és szellemi megterheléssel jár, ugyanakkor a hálapénz hiánya miatt — a nemzetközi viszonyoktól eltérően — az anaesthesiologia anyagi hátrányba került a többi szakmával szemben. Ezzel világviszonylatban is egyedülálló helyzetet tűrtünk el akkor, amikor a jelek szerint kapituláltunk egy olyan probléma előtt, amit valamennyi szocialista országnak sikerült már megoldania. Az NDK-ban 8 éve már csak orvos végezhet érzéstelenítést, 11 tanszékük van. Ugyanakkor — 51 évvel az első oxfordi és 29 évvel az innsbrucki tanszék megalakulása után — Európában szinte egyedülálló módon — a budapesti (Semmelweis nevét viselő!) és a debreceni egyetemeknek ma sincs tanszéke. Az anaesthesiologus orvoshiányt nálunk egyesek úgy kívánják megszüntetni, hogy az anaesthesiologus orvost főiskolát végzett nővérekkel javasolják helyettesíteni. Ez azonban feltétlenül nemzetközi visszalépés volna. Elismerés illeti anaesthesiologus asszisztenseinket, 1904 akik felelősséggel és lelkiismerettel igyekeznek a rutinmunka elvárásainak eleget tenni. Erősen megkérdőjelezhető azonban, hogy az e feladatra ki sem képzett nővéreket — akikre ráadásul többnyire egy, a szakmához náluk már kevésbé értő orvos csak névlegesen felügyel — meddig terhelhetjük olyan munkával, ami tudásukat és feladatukat meghaladja? Önkéntelenül is felvetődik a kétely, hogy az, ami 30 évvel ezelőtt még szükségmegoldásból fakadó, helyes átmeneti gyakorlat volt, ma vajon nem bűnös mulasztás-e ? Az érzéstelenítési munka 10—30%-a a legkomolyabb orvosi tudást, felkészültséget és gyakorlatot igényli, amit még fogorvosok sem végezhetnek. Korántsem tekinthető sikeres érzéstelenítésnek az, ha a beteg azt pusztán túlélte. Éppen a mintegy 20%-nyi kockázatos beteg képezi a műtéti eredmények reális javíthatóságának ígéretét. Nem tekinthetünk tehát el az orvosi előképzettségtől, mert elsősorban a beteg, s rajta keresztül éppen a sebész elemi érdeke, hogy az érzéstelenítésben megfelelő szaktudású orvospartner (szakorvos) legyen jelen. Ha hazánkban a tényleges anaesthesiológiai munkában csak a teljes munkaidőben foglalkoztatott szakorvosokat veszszük figyelembe, akkor kiderül, hogy a szakmát gyakorlatilag szakorvosjelöltek és asszisztensek művelik, és hazánk e tekintetben a világ egyik legrosszabb — ha nem a legrosszabb (!) — helyzetében van. Amíg ezen kérdés a beteg érdekében megoldást nem nyer, addig a műtéti eredmények egyik legjelentősebb javító tényezőjéről tudottan le kell mondanunk. Az anaesthesiolgiai felszerelés sem közömbös. Hazánk mindenekelőtt a műtét közbeni monitorozás műszeres lehetőségeiben van elmaradva, pedig ezek a műtét biztonságának elengedhetetlen eszközei. Itt említhető meg az anaesthesiológiai ellátás egyik — külföldön igen népszerű — szervezési egysége az ébredő szoba, aminek előnyeit és biztonságát hazánkban általánosan még nem ismerték fel. Pedig az ébredő szobában az intenzív megfigyeléssel biztosított kritikus ébredési szakasz feltétlenül a jobb eredményekben kamatozik (17). 3. Megfelelő intenzív betegellátás. A sebészeti intenzív betegellátás az intenzív medicina egyik legősibb és kétségtelenül ma is egyik legeredményesebb ága (14). Egyes műtétek elvégezhetősége egyenesen az intenzív betegellátás függvénye, amit a súlyos sérültek sem nélkülözhetnek (19). Az intenzív betegellátás azonban csak akkor (és oly mértékben) képes feladatának eleget tenni, ha (és amennyire) annak személyi és tárgyi feltételei biztosítva vannak. Az elmúlt 30 év azt mutatta, hogy az ebben tett kényszerű (vagy oktalan) engedményeket ill. ésszerűtlen takarékosságot a rosszabb eredményekkel már eddig is drágán kellett megfizetnünk. Nevezetesen: a szűk teret és a nyitott osztályokat a növekvő számú hospitális fertőzéssel, a hiányos normából, valamint a legális hiányzásokból adódó személyzethiányt a magasabb mortalitással, a korszerűtlen felszerelést a terápiás lehetőségekben tett engedményekkel. Nálunk anakronizmusnak tűnik a túlműszerezett intenzív medicina antihumánus voltáról siránkozni, hisz nincs elég mennyiségű és minőségű műszerünk, hazai (vagy KGST) gyártmányú fogyóanyagunk. Műszeriparunk többnyire beérte a fejlődő országokhoz adaptált műszerek előállításával. Ezen kényelmes patópáli nemtörődömség árát betegeink isszák meg. Egyik legnagyobb gondunk éppen az, hogy napjainkban a meglévő műszerállományunkat már szinten tartani sem tudjuk. Minden intenzív kezelés előtt — átadónak és átvevőnek — a következő kérdésekre kell felelnie: 1. Várha-