Orvosi Hetilap, 1988. november (129. évfolyam, 45-48. szám)
1988-11-06 / 45. szám - Romics László: A hyperlipoproteinaemiák gyógyszeres kezelésének alapelvei
1. táblázat A szérum lipoproteinek összetétele és elektrophoretikus mobilitása Az előbbi nagy tanulmányok jó eredményeik ellenére számos újabb problémát vetnek fel — elsősorban a hosszantartó kezeléshez társuló esetleges mellékhatások miatt —, ezért e téren a további útkeresés és tapasztalatszerzés feltétlenül szükséges (23). A hyperlipoproteinaemiák mértékének és típusának megítélésére mind a mai napig a szérum cholesterin és triglycerid meghatározás és szükség esetén (lásd később) a lipoprotein elektrophoresis használatos, melyek alapján az esetek többségében meg lehet mondani a hyperlipoproteinaemia WHO felosztás szerinti fenotípusát. Az újabb módszertani ismeretek tömegéből néhány eljárás a közelmúltban vált gyakorlattá a mindennapi klinika munkában is, melyek révén a zsíranyagcsere-zavar netiológiájára, pathogenitásának mértékére következtethetünk és a therápiás terv kialakításában is segítséget nyújthatnak. A továbbiak könnyebb megérthetősége érdekében egészen vázlatosan ismertetjük a zsíranyagcsere néhány területét. A részleteket illetően utalunk Szollár összefoglaló közleményére (32). A szérumban található lipidek nem oldódnak vízben, apoproteinekhez kötődve lipoproteinként keringenek a vérben. Összetételüket és jellemzőiket az 1. táblázatban foglaljuk össze. A cylomikronok fő funkciója az exogén lipidek szállítása (1. ábra). A keringésben a lipoprotein lipase (LPL) rendszer folyamatosan hasítja le a hhylomikronokról a triglyderidet, foszfolipideket és apoproteineket, melyek a HDL-re kerülnek át, majd a „maradék” molekulát a máj veszi fel és katabolizálja. A VLDL-t a máj secretálja, feladata az endogen triglyceridek transzportálása. Az LPL rendszer a VLDL-t is hasítja — miközben IDL-lé, majd végül LDL-lé alakul át. A VLDL-ről lehasított molekulák többsége ugyancsak a HDL-re kerül át. Az LDL feladata a peripheriás sejtek cholesterinnel történő ellátása. Az IDL-t E és E, az LDL-t apoproteinek révén számos sejtféleség tudja kötni és felvenni receptorok segítségével. Katabolizmusuknak legfontosabb helye a máj. A HDL rendszer tevékenysége abból áll, hogy a HDL3 alfrakció különféle sejtekből szövetekből cholesterint vesz fel, miközben HDL 2-vé alakul át és a lebontás helyére, a májba szállítja a „felesleges” cholesterint. Nem illeszthető az 1. ábrába az Lp(a) lipoprotein, mely a májban termelődik, a perifériás sejteken az LDL- hez hasonlóan viselkedik (1. táblázat). A fenti intermedier paraméterek közül — kissé jobban felszerelt laboratóriumban, vagy speciális intézetben — a következők határozhatók meg: HDL-cholesterin: igazoltan antiatherogén frakció. Alacsony szintje (férfiak- 2392 ban :0,75, nőkben : 0,80 mmol/l) normális cholesterin-és triglyceridszint mellett is veszélyeztetettséget jelent. Mérsékelten magas szérum cholesterinszint viszont kevésbé tekinthető kórosnak, ha annak jelentős része HDL-cholesterin. Pl. az összcholesterin koncentráció 7,1 mmol/1, a HDL-cholesterin 2,1 mmol/1, az atherogén frakciók (VLDL + LDL) összege így csak 7,1—2,1 · 5 mmol/l. Meghatározható a HDL két alfrakciója, a HDL3- és HDL2-cholesterinszintje is. Az előbbit indifferensnek tartják, a valódi antiatherogen frakció a HDL2. A HDL-cholesterinszint ismeretében, ha a szérum triglyceridkoncentráció nem nagyobb, mint 4,5 mmol/1, egy egyszerű képlettel meghatározható az LDL-cholesterinszint is. LDL-cholesterin (mmol/1) : összcholesterin-HDL, ex . szérum-triglycerid cholesterin —------——--------2,2 Az ilyen módon meghatározott LDL-cholesterin koncentráció igen jó korrelációt mutat mind az ultracentrifugával, mind a precipitációs eljárással meghatározott értékekkel (11). Az LDL-cholesterin koncentráció ismerete kifejezett atherogen hatása miatt hasznos. A VLDL-cholesterin az előbbiekben elmondottak szerint kiszámítható (összcholesterin — LDL-cholesterin — HDL-cholesterin — VLDL-cholesterin), bár a kétszeres számolás már jelentős hibalehetőséget hordoz magában. A VLDL-cholesterin ismerete azért fontos, mert segítségével kiszámítható egy hányados — VLDL- cholesterin/szérum tryglicerid —, mely ha nagyobb mint 0,3 és ha az elektrophoresis során nem válik szét a praebeta és beta frakció (ez az ún. „broad beta”), akkor igen nagy valószínűséggel felvetődik a meglehetősen atherogen III. típus (dysbetalipoproteinaemia) lehetősége (9). Az IDL-cholesterin korrekt meghatározása csak ultracentrifugával végezhető, emiatt alig megy át a közeljövőben a klinikai gyakorlatba, pedig újabb vizsgálatok szerint talán ez a legagresszívebb atherogén frakció (20). A lipoproteinek közül ismét meg kell említeni az ugyancsak atherogen Lp(a)-t (19). Káros hatását — jelenlegi ismereteink szerint — két módon fejtheti ki: még az LDL-nél is intenzívebben kötődik az érfali glycosaminoglycanokhoz (3), és a plazminogénnel való immunkémiai hasonlóság miatt mérsékeli a fibrinolytikus rendszer aktivitását (17). Mindehhez hozzájön még, hogy az Lp(a)-szint diétás vagy gyógyszeres kezeléssel alig változtatható. Az előbbiekben említett paraméterek segítségével számos viszonyszámot — Össz-chol. LDL-chol. Össz-chol. HDL-chol. HDL-chol.’ HDL-chol.’ HDL-chol. — használnak a klinikai gyakorlatban a konstelláció Lipoproteinek Fehérje % Főbb apoproteinek Összetétel Foszfolipid % Cholesterin % Triglycerid % Elektrophoretikus mobilitás CHYLOMIKRONI AI All B. E. Cl Cll Cll Cili 46 85—90 Nem vándorol VLDL 8—10 Cl Cll Cili 18 19 50 Pre-beta IDL 15 E 21 38 Pre-beta és beta között LDL 20 В 23 45 10 Beta HDL 50 AI All 30 18 285 Alpha Lp(a) 36 В (а) 22 384 Pre-beta