Orvosi Hetilap, 1989. augusztus (130. évfolyam, 32-35. szám)

1989-08-06 / 32. szám - Szántó János - Vincze Borbála - Sinkovits István - Karika Zsigmond - Daubner Kornél - Péter Ilona - Kazatsay Imréné - Eckhardt Sándor: Magasan differenciált pajzsmirigyrák miatt műtött betegek követése thyreoglobulin szint meghatározással

A jól differenciált pár relatív jóindulatúságát figye­lembe véve közel sem mindegy, hogy esetleg a beteg és környezete számára megterhelő vagy éppenséggel felesle­ges kezelés mellett döntünk, vagy netán egy feltétlenül szükséges terápiát utasítunk el, a betegség súlyosbodásá­nak kitéve ezáltal az egyebekben még kezelhető egyént. A papilláris és follikuláris por esetében mind a mai na­pig legelterjedtebb stádium-meghatározási módszer az egésztest-szcintigráfia alkalmazása (10). Számos hátrá­nyán kívül talán a legártalmasabb, hogy a metasztatikus daganatsejtek jódfelvétele s következésképpen kimutatha­­tósága érdekében a beteget tartós hypothyreoticus állapot­ba kell hozni. Ez azonban a daganatnövekedést elősegítő TSH túltermelődésével jár, ami éppen az onkológiai elvek­nek mond ellent. Nem elhanyagolható a módszer költsé­gessége, s ezen túl a vizsgálószemélyzetet ért sugárterhe­lés sem (9). Ezzel szemben a Tg meghatározás egyszerű vérvételből áll, nem jár in vivo sugárzással, olcsó, s nem szükséges — még ha az csak átmeneti jellegű is — a bete­get hypothyreotikus állapotnak kitenni (13, 15). További előnynek látszik, hogy míg a szcintigráfia a mikrometasz­­tázisokat kimutatni nem képes, addig a Tg koncentráció meghatározása ezen utóbbi csoportban is alkalmas daga­natkövetési módszer. Mindezek ismeretében tanulmá­nyunk segítségével arra szerettünk volna választ kapni, hogy 1. a Tg meghatározás alkalmas-e a betegség követésé­re, illetőleg 2. a Tg szint mérése helyettesítheti-e az intéze­tünkben évek óta használt izotóp szcintigráfiát. Anyag és módszerek 153 magasan differenciált pmr-kal műtött beteg esetében vé­geztünk posztoperatív Tg tartalom meghatározást. A szövettani altípusokat a WHO beosztásnak, a stádiummeghatározást a UICC TNM klasszifikációnak megfelelően használtuk (8, 20). A papillofollikuláris típust a papilláris alcsoportba, a Harb­le-sejtes daganatot a follikuláris alosztályba soroltuk. A medulláris pmr-t, valamint az anaplasztikus variánst — lévén azok Tg-t nem szekretálnak (18) — megfigyeléseinkbe nem vettük be. A betegek átlagéletkora 53 évnek (19—79 év), a nő­i férfi arány 2 : 1-nek (102 nő, 51 férfi) bizonyult. A vizsgálatokat 1982 és 1987 között végeztük. Betegeink 90%-ában totális thyreoidectomiát, illetve azo­nos oldali totális és ellenoldali szubtotális lebenyeltávolítást vé­geztek részben intézetünkben, részben más kórházban. Betege­ink posztoperatív izotópkezelésben nem részesültek. Az operációt megelőzően, majd időszakosan fizikális vizsgálatot, il­letőleg mellkasröntgen-felvételt (1—6 havonta), hasi szonográfiát és 1-131 izotóp szcintigráfiát készítettünk minden esetben. A Tg koncentráció meghatározásakor 121 beteg daganat­mentes állapotban volt. Ebben a csoportban az esetlegesen ké­sőbb megjelenő áttétek kizárása érdekében 4—6 havonta végez­tünk szérum Tg meghatározást betegenként 3—8 alkalommal. 32 betegben regionális vagy távoli áttét megléte volt bizo­nyítható. Ezekben az esetekben a szérum Tg koncentráció válto­zásának követésével kívántuk vizsgálni az alkalmazott kezelés eredményességét. Valamennyi esetünkben a­z euthyreosis, illető­leg a TSH visszaszorítása érdekében L-thyroxint (Thyroxin, Henning, Nyugat-Berlin, ill. Elthroxin, Glaxo, Anglia), illetve Thyranont (Organon, Hollandia) vagy Thyreotomot (VEB­­Berlin Chemie, NDK) adtunk. 4 papilláris por helyi vagy távoli áttétében szenvedő esetünkben a Tg érték meghatározása előtt 1—4 hónappal Adriamycin, Fluorouracyl, Cisplatin, Actinomy­cin, Cyclophosphamid kombinált kemoterápiát, 28 follikuláris szerkezetű por­os, áttétekkel rendelkező betegünknek megelőző­en 1­131 izotópkezelést adtunk. A ciklikus gyógyszeres kezelések időtartama átlagosan 7 hónapnak (3—14 hónap), az izotópterápi­ák átlagosan 9 hónapnak (4—27) bizonyultak. Az izotópkezelést 3—4 hónapos megszakításokkal alkalmanként 2590—4440 MBq dózisban adtuk úgy, hogy a tervezett terápia előtt egy hónappal a folytonos hormonális ellátást megszüntettük, s a következmé­nyes hypothyreosis elkerülése érdekében a rövid felezési idejű, gyorsan ürülő Lipthyronint adtuk még 3 héten át, ami azt jelenti tehát, hogy a kezelést megelőző 1 hétben a betegek hormonális ellátás nélkül maradtak. A 1­131 szcintigráfia elvégzése előtt a betegek TSH vissza­szorítást célzó gyógyszeres kezelését egy hónapra felfüggesztet­tük, s a fentiekben leírt hormonális szubsztitúciót adtuk. Az egésztest szcintigráfiát 37—185 MBq 1-131 izotóppal vé­geztük. Minden beteg esetében a szérum Tg vizsgálattal párhuza­mosan mértük az anti­humán Tg, TSH, T3 és T4 szintet (19). A szérum Tg koncentráció meghatározását immunoradio­­metric assay (IRMA) segítségével (SORIN BIOMEDICA), a műtét elvégzése után 2—7 hónappal végeztük. A szilárdfázisú IR­MA technika lényege, hogy polisztirén cső belsejére anti-hTg-t abszorbeálnak, melyhez a standardokban, illetve az ismeretlen szérummintában lévő endogén Tg kötődik. Végül a 125-I-hTg an­titest kötődésének mértékéből következtetni lehet a kialakult komplex koncentrációjára, vagyis a Tg szintjére. A 20 ép endok­rin rendszerű 30—65 év közötti egészséges kontroll vizsgálati eredményei alapján laboratóriumunkban a Tg normálértéke 0—60 ng/ml koncentrációtartományon belül van. A mérés anali­tikai érzékenysége 3 ng/ml, méréstartománya 3—1000 ng/ml. Az anti-hTg meghatározása szintén szilárdfázisú IRMA Kittel történt (SORIN BIOMEDICA). Amennyiben a mintában lévő szérum anti-hTg meghaladta az 1,5 /rg/ml = 50 I. U./ml határértéket, a vizsgált anyagot anti-hTg pozitívnak fogadtuk el. TSH meghatározást RIA-mat TSH kittel (Byk— Mallincrodt), a T3, T4 szinteket RIA kittel (MTA SZINTA) vé­geztük el. A tanulmányban részt vett 153 beteg adatait — az életkor- és nembéli megoszlást, a pmr alfajták szerinti áttétképződés he­lyét — az 1., ill. a 2. táblázatban szemléltetjük. Eredmények 153 magasan differenciált pmr-kal előzetesen operált betegünk között 90 follikuláris, illetőleg 63 papilláris szer­kezetű daganat fordult elő. 121 esetben lokális recidívát, il­letőleg távoli áttétet kimutatni nem tudtunk. A vizsgálat el­végzésétől a közlemény megírásáig eltelt időben (átlag 2,4 év) áttét nem jelent meg. Ezen eseteinkben a Tg koncentrá­ció 8—54 ng/ml értékűnek, azaz a normál egyedekben mért eredménynek bizonyult (1. ábra). 32, bizonyítottan pár áttétben szenvedő betegünk kö­zül 29 esetben emelkedett a Tg tartalom 70—1000 ng/ml ér­tékre — átlag 366 ng/ml —, s mindössze három esetben fordult elő fals negativitás (azaz meglévő metasztázis ese­tében is normális Tg szint) (1. ábra). Az egyik betegben a T4 szubsztitúció átmeneti beszüntetése az addig „normá­lis” értéktartományon belüli Tg szint kóros emelkedését okozta, míg két másik esetünkben a Tg-ellenes antitest fo­kozott értéke bizonyította, hogy nem a tumorsejtek Tg szekréciója maradt el, hanem a sejtből kiválasztott Tg-t az anti-Tg megkötötte, s ezáltal kimutathatatlanná tette. Figyelembe véve a fentieket megállapíthatjuk, hogy ese­tünkben is — egyezően a világirodalmi adatokkal (14) — a Tg emelkedése a differenciált pmr metasztázisaiban

Next