Orvosi Hetilap, 1989. augusztus (130. évfolyam, 32-35. szám)
1989-08-06 / 32. szám - Szántó János - Vincze Borbála - Sinkovits István - Karika Zsigmond - Daubner Kornél - Péter Ilona - Kazatsay Imréné - Eckhardt Sándor: Magasan differenciált pajzsmirigyrák miatt műtött betegek követése thyreoglobulin szint meghatározással
A jól differenciált pár relatív jóindulatúságát figyelembe véve közel sem mindegy, hogy esetleg a beteg és környezete számára megterhelő vagy éppenséggel felesleges kezelés mellett döntünk, vagy netán egy feltétlenül szükséges terápiát utasítunk el, a betegség súlyosbodásának kitéve ezáltal az egyebekben még kezelhető egyént. A papilláris és follikuláris por esetében mind a mai napig legelterjedtebb stádium-meghatározási módszer az egésztest-szcintigráfia alkalmazása (10). Számos hátrányán kívül talán a legártalmasabb, hogy a metasztatikus daganatsejtek jódfelvétele s következésképpen kimutathatósága érdekében a beteget tartós hypothyreoticus állapotba kell hozni. Ez azonban a daganatnövekedést elősegítő TSH túltermelődésével jár, ami éppen az onkológiai elveknek mond ellent. Nem elhanyagolható a módszer költségessége, s ezen túl a vizsgálószemélyzetet ért sugárterhelés sem (9). Ezzel szemben a Tg meghatározás egyszerű vérvételből áll, nem jár in vivo sugárzással, olcsó, s nem szükséges — még ha az csak átmeneti jellegű is — a beteget hypothyreotikus állapotnak kitenni (13, 15). További előnynek látszik, hogy míg a szcintigráfia a mikrometasztázisokat kimutatni nem képes, addig a Tg koncentráció meghatározása ezen utóbbi csoportban is alkalmas daganatkövetési módszer. Mindezek ismeretében tanulmányunk segítségével arra szerettünk volna választ kapni, hogy 1. a Tg meghatározás alkalmas-e a betegség követésére, illetőleg 2. a Tg szint mérése helyettesítheti-e az intézetünkben évek óta használt izotóp szcintigráfiát. Anyag és módszerek 153 magasan differenciált pmr-kal műtött beteg esetében végeztünk posztoperatív Tg tartalom meghatározást. A szövettani altípusokat a WHO beosztásnak, a stádiummeghatározást a UICC TNM klasszifikációnak megfelelően használtuk (8, 20). A papillofollikuláris típust a papilláris alcsoportba, a Harble-sejtes daganatot a follikuláris alosztályba soroltuk. A medulláris pmr-t, valamint az anaplasztikus variánst — lévén azok Tg-t nem szekretálnak (18) — megfigyeléseinkbe nem vettük be. A betegek átlagéletkora 53 évnek (19—79 év), a női férfi arány 2 : 1-nek (102 nő, 51 férfi) bizonyult. A vizsgálatokat 1982 és 1987 között végeztük. Betegeink 90%-ában totális thyreoidectomiát, illetve azonos oldali totális és ellenoldali szubtotális lebenyeltávolítást végeztek részben intézetünkben, részben más kórházban. Betegeink posztoperatív izotópkezelésben nem részesültek. Az operációt megelőzően, majd időszakosan fizikális vizsgálatot, illetőleg mellkasröntgen-felvételt (1—6 havonta), hasi szonográfiát és 1-131 izotóp szcintigráfiát készítettünk minden esetben. A Tg koncentráció meghatározásakor 121 beteg daganatmentes állapotban volt. Ebben a csoportban az esetlegesen később megjelenő áttétek kizárása érdekében 4—6 havonta végeztünk szérum Tg meghatározást betegenként 3—8 alkalommal. 32 betegben regionális vagy távoli áttét megléte volt bizonyítható. Ezekben az esetekben a szérum Tg koncentráció változásának követésével kívántuk vizsgálni az alkalmazott kezelés eredményességét. Valamennyi esetünkben az euthyreosis, illetőleg a TSH visszaszorítása érdekében L-thyroxint (Thyroxin, Henning, Nyugat-Berlin, ill. Elthroxin, Glaxo, Anglia), illetve Thyranont (Organon, Hollandia) vagy Thyreotomot (VEBBerlin Chemie, NDK) adtunk. 4 papilláris por helyi vagy távoli áttétében szenvedő esetünkben a Tg érték meghatározása előtt 1—4 hónappal Adriamycin, Fluorouracyl, Cisplatin, Actinomycin, Cyclophosphamid kombinált kemoterápiát, 28 follikuláris szerkezetű poros, áttétekkel rendelkező betegünknek megelőzően 1131 izotópkezelést adtunk. A ciklikus gyógyszeres kezelések időtartama átlagosan 7 hónapnak (3—14 hónap), az izotópterápiák átlagosan 9 hónapnak (4—27) bizonyultak. Az izotópkezelést 3—4 hónapos megszakításokkal alkalmanként 2590—4440 MBq dózisban adtuk úgy, hogy a tervezett terápia előtt egy hónappal a folytonos hormonális ellátást megszüntettük, s a következményes hypothyreosis elkerülése érdekében a rövid felezési idejű, gyorsan ürülő Lipthyronint adtuk még 3 héten át, ami azt jelenti tehát, hogy a kezelést megelőző 1 hétben a betegek hormonális ellátás nélkül maradtak. A 1131 szcintigráfia elvégzése előtt a betegek TSH visszaszorítást célzó gyógyszeres kezelését egy hónapra felfüggesztettük, s a fentiekben leírt hormonális szubsztitúciót adtuk. Az egésztest szcintigráfiát 37—185 MBq 1-131 izotóppal végeztük. Minden beteg esetében a szérum Tg vizsgálattal párhuzamosan mértük az antihumán Tg, TSH, T3 és T4 szintet (19). A szérum Tg koncentráció meghatározását immunoradiometric assay (IRMA) segítségével (SORIN BIOMEDICA), a műtét elvégzése után 2—7 hónappal végeztük. A szilárdfázisú IRMA technika lényege, hogy polisztirén cső belsejére anti-hTg-t abszorbeálnak, melyhez a standardokban, illetve az ismeretlen szérummintában lévő endogén Tg kötődik. Végül a 125-I-hTg antitest kötődésének mértékéből következtetni lehet a kialakult komplex koncentrációjára, vagyis a Tg szintjére. A 20 ép endokrin rendszerű 30—65 év közötti egészséges kontroll vizsgálati eredményei alapján laboratóriumunkban a Tg normálértéke 0—60 ng/ml koncentrációtartományon belül van. A mérés analitikai érzékenysége 3 ng/ml, méréstartománya 3—1000 ng/ml. Az anti-hTg meghatározása szintén szilárdfázisú IRMA Kittel történt (SORIN BIOMEDICA). Amennyiben a mintában lévő szérum anti-hTg meghaladta az 1,5 /rg/ml = 50 I. U./ml határértéket, a vizsgált anyagot anti-hTg pozitívnak fogadtuk el. TSH meghatározást RIA-mat TSH kittel (Byk— Mallincrodt), a T3, T4 szinteket RIA kittel (MTA SZINTA) végeztük el. A tanulmányban részt vett 153 beteg adatait — az életkor- és nembéli megoszlást, a pmr alfajták szerinti áttétképződés helyét — az 1., ill. a 2. táblázatban szemléltetjük. Eredmények 153 magasan differenciált pmr-kal előzetesen operált betegünk között 90 follikuláris, illetőleg 63 papilláris szerkezetű daganat fordult elő. 121 esetben lokális recidívát, illetőleg távoli áttétet kimutatni nem tudtunk. A vizsgálat elvégzésétől a közlemény megírásáig eltelt időben (átlag 2,4 év) áttét nem jelent meg. Ezen eseteinkben a Tg koncentráció 8—54 ng/ml értékűnek, azaz a normál egyedekben mért eredménynek bizonyult (1. ábra). 32, bizonyítottan pár áttétben szenvedő betegünk közül 29 esetben emelkedett a Tg tartalom 70—1000 ng/ml értékre — átlag 366 ng/ml —, s mindössze három esetben fordult elő fals negativitás (azaz meglévő metasztázis esetében is normális Tg szint) (1. ábra). Az egyik betegben a T4 szubsztitúció átmeneti beszüntetése az addig „normális” értéktartományon belüli Tg szint kóros emelkedését okozta, míg két másik esetünkben a Tg-ellenes antitest fokozott értéke bizonyította, hogy nem a tumorsejtek Tg szekréciója maradt el, hanem a sejtből kiválasztott Tg-t az anti-Tg megkötötte, s ezáltal kimutathatatlanná tette. Figyelembe véve a fentieket megállapíthatjuk, hogy esetünkben is — egyezően a világirodalmi adatokkal (14) — a Tg emelkedése a differenciált pmr metasztázisaiban