Orvosi Hetilap, 1989. augusztus (130. évfolyam, 32-35. szám)
1989-08-06 / 32. szám - Szántó János - Vincze Borbála - Sinkovits István - Karika Zsigmond - Daubner Kornél - Péter Ilona - Kazatsay Imréné - Eckhardt Sándor: Magasan differenciált pajzsmirigyrák miatt műtött betegek követése thyreoglobulin szint meghatározással
90%-ban ad megbízható információt. 10 másik betegünkben (6 foil. +4 papill.) a műtét elvégzését követően 20 ng/ml alatti Tg értéket találtunk, mely érték 4—15 hónapon belül megemelkedett, és meghaladta a normálisnak elfogadott szintet. Az ebben a csoportban mért Tg érték 65—400 ng/ml-nek bizonyult (1. ábra). Az emelkedő Tg szint ellenére a betegek átmenetileg tünet- és panaszmentesek maradtak, majd újabb 6—8 hónap eltelte után a klinikai tünetekkel rendelkező betegekben végzett radiomorfológiai vizsgálatok 4 esetben már áttétek jelenlétét is bizonyították (2. ábra). Betegeinkben a Tg érték a follikuláris szerkezetű por csont-, illetőleg tüdőáttéteiben volt a legmagasabb, s alacsonyabb értékűnek bizonyult ezen altípus nyirokcsomómetasztázisaiban. Hasonló tendenciát figyelhettünk meg a papilláris daganatok áttéteiben, de az alacsony esetszám további bontást, illetőleg messzemenő következtetések levonását nem tette lehetővé. Feltűnt azonban az, hogy valamennyi áttéti helyen (tüdő, csont stb.) a follikuláris variáns magasabb Tg szinttel járt, mint azt a papilláris altípus metasztázisaiban megfigyelhettük (2. táblázat). A Tg érték változása a kezelés (1-131 és/vagy kemoterápia) eredményességét is jól tükrözte. A hatásukra létrejött klinikai, radiomorfológiai javulás 34%-ban következett be, s ez minden esetben a Tg szint csökkenésével járt együtt (3. ábra). Megbeszélés A thyroxin és triiodothyronin szintézisében alapvető fontosságú Tg szinte valamennyi szervezetben előfordul, normál értéke a különböző tanulmányok szerint 5—60 ng/ml között van (6, 11, 21). Emelkedett értékű többek között Graves-kórban, magasabb differenciált pmr-ban, míg a normálisnál alacsonyabb szintet mutat athyreosisban, illetőleg — átmenetileg — pajzsmirigyműtétek után, lényeges kórjelző érték nélkül (7). A magasan differenciált pmr-okban, ill. azok áttéteiben szignifikánsan emelkedik. 1698 Kórjelző értéke Beik és mtsai (5) adatai szerint 72—93% közötti értéken mozog (függően attól, hogy a betegek szubsztitúcióban részesülnek-e vagy sem), míg mások a Tg koncentráció változásának szenzitivitását 85—95%-ban adják meg (3). Ezen érték betegeinkben 91%-nak bizonyult. Hangsúlyozni kívánjuk, hogy e magas találati arány tartósan szubsztituált betegekben jött létre. Közismert, hogy a TSH érték növekedése a Tg szint emelkedését okozza (9). Ennek ellenére — egyezően Ericcson és másainak adataival (6) — TSH terhelést, illetőleg a visszaszorítás meggátlásából adódó hormonliberációs vizsgálatot nem végeztünk (1) a TSH túlsúly ismert daganatkeltő hatása miatt. A Tg értékének sajátos megoszlását figyelhettük meg metasztázisban szenvedő betegeinkben. Egyezően Shah és másainak adataival (17), magasabb Tg koncentrációkat follikuláris pmr metasztázisaiban észleltünk, szemben a papilláris altípus áttételeivel, ahol — függetlenül az áttétek helyétől — alacsonyabb szintet regisztráltunk. Legmagasabb értéket a follikuláris pmr tüdőmetasztázisában láttunk, míg ezt az előbbi daganattípus csontmanifesztációja követte. Az alacsony betegszám miatt a további Tg szintű metasztázishely felbontás nem lehetséges, a sajátos Tg érték viselkedése azonban bizonyos okfejtésre ad alapot, mely egyúttal az adott betegségcsoportban szenvedők további ellátását is meghatározza. Elképzelésünk szerint ugyanis a jódkörforgásban intenzívebben részt vevő follikuláris variáns éppen a fokozott TSH dependencia miatt szekretálna nagyobb mennyiségű Tg-t. Ha e feltevésünk beigazolódnék, választ kaphatnánk arra, hogy vajon nem célszerűbb-e a follikuláris porot kizárólag 1-131 izotóppal kezelni, míg a papilláris variánst elsősorban percután irradiációban részesíteni. A vizsgálatainkból származó másik információ az, hogy a nyirokcsomó-metasztázisok alacsonyabb Tg emelkedéssel járnak. Ennek feltételezhető oka további kutatást igényel, mely figyelembe veszi a nyirokcsomó, ill. a többi áttét immunreaktivitását, a vérellátás különbözőségét stb. A magasan differenciált pmr áttétképzése a Tg meghatározás segítségével jól nyomon követhető. Egyéb módszerrel bizonyítottan áttétben szenvedők esetében, kikben azonban a Tg szint normális, felmerülhet a Tg-ellenes antitest jelenléte. Tekintettel arra, hogy ez a Tg-t megköti, az egyébként magas specificitású tumormarker kimutatását a rendelkezésre álló mérési módszerrel valóban lehetetlenné teszi. A Tg érték emelkedését nem mutató, de az egyéb vizsgáló módszerek szerint egyértelmű metasztázisban szenvedő betegek esetében két alkalommal tudtuk kimutatni a Tg elleni antitest jelenlétét (3). Bevezetésünkben feltett kérdésünkre, hogy vajon helyettesíthető-e az egésztest-szcintigráfia az egyszerűbb, olcsóbb, a beteg és környezete számára kevésbé megterhelő Tg meghatározással, nem tudunk egyértelműen válaszolni. Saját észrevételeink szerint a két módszer érzékenysége közel azonos, bár 4 betegünkben a Tg pozitivitása megelőzte a szcintigrammon igazolt áttét jelentkezését. Felhívnánk a figyelmet arra, hogy e 4 esetből kettő papilláris szerkezetű rák volt, míg a másik két betegből egy Harble-sejtes felépítésű daganat volt. Elképzelésünk szerint a papilláris rákok TSH receptor hiányában (csökkent mennyiségben) a jódkörforgásban alig, a follikuláris cső- 3. ábra: A Tg szint változása a kezelések tükrében