Orvosi Hetilap, 1997. április (138. évfolyam, 14-17. szám)
1997-04-06 / 14. szám - Mészáros István: Az aortadissectio
Az állument a belső oldalán intima-media, a külsőn pedig media-adventitia réteg határolja, utóbbi vastagsága csupán harmada az előzőének. Az intimaszakadás lefutása rendszerint haránt irányú, hossza többnyire az aortakörfogat mintegy felére terjed, ritkán circumferens (8,14,24,39,45). Az intimaszakadás lokalizációja, hozzávetőlegesen, az esetek 65%-ában az aortabillentyű tapadási vonala feletti néhány cm-en belül az aorta a.-en, 10%-ban az aortaíven, 20%-ban az aorta d.-en az isthmus aortae közelében és 5%-ban az aorta még distalisabb szakaszán van. A D kiindulási helyétől distalisan (anterográd), proximalisan (retrográd) vagy mindkét irányban terjedhet. Mind az aorta a., mind az aorta d. D-ja distalis terjedés révén többnyire végig fut az aortán és eléri a jobb, ritkán a bal ailiacát, sőt folytatódhat is bennük. Az aorta a. és az aortaív D-ja gyakorlatilag mindig, az aorta d.-é pedig ritkábban proximálisan is terjed, egészen az aortagyökig. A D haránt irányú terjedése általában az aorta körfogatának felét érinti (14,24,39,45). A szövődmények előfordulása a kezeletlen esetekben 90%-on felüli. Az állumen külső falának (media-adventitia) vékony volta miatt leggyakoribb szövődmény az aorta ruptura. A rupturák helye rendszerint a primer intimaszakadás közelében van. Mivel a pericardium az aorta a.-t csaknem a truncus brachiocephalicus eredéséig kíséri (39), nyilvánvaló, hogy az aorta aD-ja legtöbbször a pericardialis résbe rupturál. A vérzés képes betörni a pulmonális artériás törzsek adventitiájába is, és eredésüket szűkítve perifériás pulmonális stenosist okozhat. Az aortaív rupturája a mediastinumba, a thoracalis aortáé a pleuraűrbe, a tüdőbe és az oesophagusba, az abdominalis aortáé pedig a retroperitoneumba tör (8, 14, 24, 39, 45). Az esetek mintegy harmadában előfordul, hogy a D az aortából kilépő artériák eredésére is rátejed, de körülveheti és komprimálhatja azokat az állumen haematomája is. Mindkét tényező szűkítheti vagy elzárhatja az érintett artériákat és megtörténhet, hogy szűkületük alatt thrombosis teszi teljessé az obstructiót (2. ábra a, b, c). E tekintetben az aorta bármely ága érintetté válhat és az így károsodott artéria által ellátott szerv ischaemiája, majd necrosisa következhet be. Előfordulhat valamely aortaág teljes leszakadása a valódi lumenről (shearing), ily esetben a perfúzió az állumenből történhet. Elzáródhat maga az aorta is, az állumennek a valódi lumenre gyakorolt kompressziója vagy a komplett circumferens intimaszakadás által lehetővé válható intima intussusceptio révén. Valódi aortastenosis jöhet létre a körkörösen kiterjedt aorta D állumenében keletkező thrombosis következtében (6,8,14,24,39,45). Az aorta a. D-ja gyakran, az aorta d. D-ja ritkán - retrográd terjedés révén - az aortán anularis ectasiát okoz. Ezáltal diszlokálja és deformálja, sőt leszakíthatja az aortabillentyűt, mindezek által aortainsufficientiához vezet és emellett coronariaszűkületet is előidézhet. A D ritkán ráterjedhet a szívizomzatra, rupturálhat a jobb kamrába, a bal pitvarba, a v. cava superiorba és az a. pulmonalisba,bal-jobb söntöt okozva. Az akut proximalis D-k mortalitása a distalisokénál jóval magasabb (8,14,24,39,45). A humán patológiában egyedülálló jelenség az aorta D olykor életmentő szövődménye, a spontán refenestratio (reentry), amely szekunder intimaszakadás. Az esetek kb. 10%-ában fordul elő. Általában egy, ritkán több szakadás keletkezik az intimán a primer „entrance” szakadástól distalisan. Rajtauk keresztül valósul meg a vér visszaáramlása az állumenből a valódiba. Ezáltal: 1. Csökken a nyomás az állumenben, ennek következtében megszűnhetnek a kompresszió okozta artériás lumenszűkületek, esetlegelzáródások (transiens obstructiók). A nyomás alól felszabadult artériák ellátása területén megszűnhet az ischaemia, az aortában és károsodott ellátási területén visszaállhat a természetes vérkeringés (2. ábra, d). 2. Csökken az aortaruptura veszélye. 3. Esély teremtődhet a túlélésre, sőt a spontán gyógyulásra (6,8,14, 24,39,45). A refenestratio mellett előfordulhat az aorta D spontán gyógyulása az állumen endothelisatiója révén kettős aorta (double barrel) képződéssel, továbbá az állumen thrombotisatiója és annak fibrosisa következtében (20). Az AD krónikussá válása esetén szövődmény lehet az aortainsufficientia, az aortaágak elzáródása és az állumen fusiformis aneurysmává alakuló dilatatiója, amely spontán rupturálhat (8). Az intimaszakadás nélküli aorta D, újabban intramuralis haematoma (IMH) előfordulását 4-13%-ra becsülik. Okául a mediadegeneratio talaján kialakult vasa vasorumból származó vérzést tekintik, de feltételezhető oki 1. ábra: A dissecalt aorta harántmetszete 2. ábra: Az aorta dissectio vascularis szövődményeinek sematikus ábrázolása Carrel és mtsai (6) után, módosítva: a) Aortaágba terjedő elzáródást okozó dissectio. b) Az állumen fokozott nyomására kialakult érszűkület és c) ehhez társuló thrombosis okozta érelzáródás, d) Az állumen fokozott nyomásának spontán refenestratio, vagy műtét révén bekövetkező csökkenésére megszűnő érelzáródás