Orvosi Hetilap, 1997. május (138. évfolyam, 18-21. szám)
1997-05-04 / 18. szám - Hejjel László et al.: A szívátültetés alternatívái
A szívátültetés alternatívái Hejjel László dr.1, Vaszily Miklós dr.2, Szabó Zoltán dr.2 és Péterffy Árpád dr.2 Bugát Pál Kórház, Sebészeti Osztály Gyöngyös, (osztályvezető főorvos: Gál István dr.)1 Debreceni Orvostudományi Egyetem, Szívsebészeti Klinika Debrecen, (igazgató: Péterffy Árpád dr.). A tanulmány a gyógyszerrefrakter szívelégtelenség kezelésének szívátültetésen kívüli alternatíváit ismerteti, beleértve néhány újabb, még állatkísérletes módszert is. A szerzők áttekintést nyújtanak a vázizom autotranszplantáció különféle lehetőségeiről, ezen belül a már Magyarországon is végzett cardiomyoplasticáról, a külső energiaforrással működő, tartósan alkalmazható mechanikus eszközökről, molekuláris genetikai és celluláris cardiomyoplasticáról, valamint a parciális ventriculectomia és a transmyocardialis lézer revascularisatio is említésre kerül. Bár a felsorolt eljárások nagy része hazánkban még nem elérhető, a nem túl távoli jövőben nálunk is bevonulhatnak a gyógyítás fegyvertárába. Kulcsszavak: szívsebészet, szívelégtelenség, asszisztált keringés, mesterséges szív, cardiomyoplastica, vázizom Világszerte jelenleg 3000-3500 szívátültetést végeznek évente, holott ennél lényegesen több transzplantációra lenne szükség (35). Rengeteg beteg hal meg a megfelelő szívre várakozás közben, illetve amiatt, hogy nem kerülhetnek a transzplatációs programba valamilyen kizáró tényező miatt. Az utóbbi években mégsem emelkedett a szívátültetések száma olyan ütemben, mint korábban. A legjelentősebb limitáló tényező a donorhiány (11), emiatt szükséges szigorú feltételek alapján kiválasztani a transzplantációra váró jelölteket, akik még így is egyre hosszabb időt töltenek a várakozólistán. Az Egyesült Államokban 1988-ban a recipiensek - a vércsoporttól függően - átlagosan 57-149 napig, míg 1994-ben már 76-319 napig vártak a transzplantációra (26). A programba vett jelöltek 30%-a meghal, mielőtt új szívet kapna (25,26). A szóban forgó aránytalanság mérséklésének lehetőségei: 1. a súlyos szívelégtelenség előfordulásának csökkentése a primer és szekunder prevenció eszközeivel; 2. a korlátozott számú explantációs lehetőség maximális kihasználása jól működő nemzetközi transzplantációs hálózatok segítségével; 3. heterotranszplantáció - erős immunszuppresszióval sem kerülhető el a xenograft kilökődése, tehát belátható időn belül ez nem vehető számításba a biztató állatkísérletes eredmények ellenére sem; 4. alternatív megoldások kifejlesztése a terminális szívelégtelenség kezelésére. Alternatives to heart transplantation. This paper is about the alternatives of curing the drug-refractory heart failure with the exception of cardiac transplantation. It includes even the newest methods mostly being in the phase of animal experiment in the meantime. The authors give a review on the different possibilities of skeletal muscle autotransplantation for cardiac support, such as cardiomyoplasty which has already been done in Hungary too, externally powered mechanical devices for long-term support, molecular and cellular cardiomyoplasty. The partial ventriculectomy and transmyocardial laser revascularization are mentioned as well. Although, most part of the enumerated procedures is not available in Hungary at this time, they are expected to enter the arsenal of medicine in the future. Key words: heart surgery, heart failure, assisted circulation, artificial heart, cardiomyoplasty, skeletal muscle Már a szívátültetés széles körű elterjedése előtt is kísérleteztek a súlyos szívelégtelenség egyéb sebészi módszerekkel történő kezelésével, melyek azonban napjainkban is tovább folynak az említett statisztikai adatok ösztönző hatása miatt. Jelenleg három fő csoportra oszthatók ezen eljárások: 1. külső energiaforrással működő eszközös keringéstámogatás; 2. vázizom autograft energiáját hasznosító lehetőségek és 3. egyéb lehetőségek: a myocardiumot regeneráló molekuláris genetikai vagy celluláris módszerek, ventriculectomia, transmyocardialis lézer revascularisatio stb. Jelen tanulmány nem tárgyalja a rövid távon használatos keringéstámogató eszközöket (pl. intraaortikus ballonpumpa), ezek ugyanis nem tekinthetők a szívátültetés valódi alternatíváinak. Gépi keringéstámogatás nem saját energiaforrással A külső energiaforrással működő tartós keringéstámogatás lehet 1. univentricularis (asszisztálás), amikor a bal kamrával párhuzamosan a keringésbe iktatnak egy addicionális pumpát (ventricular assist device, VAD). Ritkán a jobb kamra is támogatásra szorul egy másik ugyanilyen eszközzel. Elsőként az amerikai DeBakey alkalmazta sikeresen a módszert a klinikai gyakorlatban 1966- ban. 2. Biventricularis keringéstámogatás esetén az eltá- Orvosi Hetilap 138. évfolyam (1997) 18. szám