Orvosi Hetilap, 1998. április (139. évfolyam, 14-17. szám)

1998-04-05 / 14. szám - Ozsváth Károly: Paradigmaváltások az elmegyógyászatban

lelki jólét elérésében. A társadalomtudósok a hatvanas évek végétől figyeltek fel arra, hogy a megszokottól elté­rő, a modern társadalmakra mindenütt jellemző deviáns magatartásminták Magyarországon és a hasonló politi­kai berendezésű országokban extrém módon növekedni kezdtek (5). A kedvezőtlen mentális egészség mutatói je­lenleg is az emelkedő trendet követik. Az MTA Orvosi Tudományok Osztálya Pszichiátriai Bizottsága 1992 tava­szán készített helyzetelemzésében megállapította, hogy „az elmúlt évtizedekben bekövetkezett előrehaladás el­lenére a pszichiátriai ellátás korszerűtlen: az ellátási igé­nyek tisztázatlanok (hiányoznak az átfogó epidemioló­giai felmérések és elemzések); a szakmai kompetencia kidolgozatlan; a képzés és továbbképzés nem felel meg a tudományos és lakossági igények követelményeinek; a pszichiátriai kutatómunka egyenetlen, összehangolatlan; a pszichiátria és a mentálhigiéné, a professzionális és non-professzionális humán szolgálatok egymáshoz való viszonya tisztátalan és esetleges” (1,2). 1996-ban két szak­mán kívüli értékelés készült a hazai elmeegészségügy helyzetéről. Eric Rosenthal és munkatársai a Mental Disability Rights International (MDRI) civil szervezet különböző hazai pszichiátriai osztályokon és elmeszo­ciális otthonokon tett látogatásukról jelentést tettek köz­zé (8), melyben többek között megállapítják, hogy „a közösségi szolgáltatások és támogatások hiánya szükség­telen institualizációhoz és elégtelen közösségi ellátáshoz vezet”. Az állampolgári jogok országgyűlési biztosa és munkatársai ugyancsak vizsgálták a pszichiátriai intéze­tek állapotát és a pszichiátriai betegek, illetve az öngyil­kosságot megkísérlők jogainak érvényesülési lehetősé­geit (11,12). Mindkét jelentés felhívja a figyelmet a elme­szociális otthonok lakóinak mostoha ellátási és rende­zetlen jogi (gyámügyi) szabályozására. Noha az ajánlá­sok a pszichiáterek törekvéseiben korábban is megfogal­mazódtak (2,4,10), a tényfeltárás következtetései mind a szakma, mind a jogalkotók és döntéshozók számára megfontolandók (egészségügyi törvény). A neurológiai és a pszichiátriai paradigma Az elmúlt harminc évben jelentősen növekedett az érdek­lődés a pszichiátriai betegségek alapját képező agyi mű­ködészavarok iránt, bár háromszáz évvel ezelőtt Thomas Willis, a neurológia kifejezés megalkotója az elmezavart agybetegségnek tartotta. A XIX. század második felében Griesinger, Maudsley számára az agybetegség és a mentá­lis betegség szinonima volt. Miközben az agy működésé­ről gyűltek a neuropatológiai és neurofiziológiai ismere­tek, az abnormális mentális állapotok kutatása fokozato­san elvált a szervi idegrendszeri folyamatoktól (24). Bleuler 1911-ben pszichológiai oldalról közelítette az ál­tala schizophreniának nevezett elmebetegségeket. A szá­zadforduló után Freud, Adler, Jung az élményeket, a szub­jektív átélést tette aki magyarázatnak, ami sokáig ered­ményesebbnek látszott, mint a fiziológiai megközelítés. A neurológiai (a pszichiátriai betegségek az idegrendszer zavarai) és a­ pszichológiai (a pszichiátriai zavarok gyöke­resen különböznek az agybetegségektől) paradigmák párhuzamosan léteztek. A hazai ideg-elme klinikák élén nemzetközileg ismert neurológusok (elsősorban neuro­­patológusok) álltak, a custodialis, zárt elmeosztályokra csak pszichotikusok kerültek, a növekvő számú neuroti­kus (nem pszichotikus pszichiátriai betegek) korszerű, elsősorban pszichoterápiás ellátása megoldatlan volt. A hetvenes évek elejétől megindult az ideg-elmegyógyászat szétválása (10). A magyar pszichiátria fejlődésében sajá­tos ellentmondás volt, különösen az ötvenes-hatvanas években: a magyar pszichoanalitikusok (Ferenczi, Bálint, Alexander, Róheim, Hermann) nemzetközi elismertsége ellenére a hazai pszichoterápia sokáig tiltott maradt, és csak az utolsó másfél évtizedben indulhatott meg a kép­zés és továbbképzés intézményes, hivatalos keretek kö­zött. A pszichológiával és elsősorban a mélylélektannal szemben megnyilvánult politikai, ideológiai ellenszenv nagyban hozzájárult ahhoz, hogy a hazai pszichológiai kultúra nem fejlődött, nemcsak a kevésbé iskolázottak, de az értelmiség sem jutott olyan korszerű ismeretek és szemléletmódok birtokába, amivel a gyorsan változó kö­rülményeknek inkább megfelelő alkalmazkodási straté­giákat és taktikákat dolgozhatott volna ki a maga számá­ra. A pszichoterápiás szemlélet és beállítódás ma sem jellemző a mindennapi orvos-beteg kapcsolatra. A neurológia és a pszichiátria dichotómiáját az agy­kutatás újabb és újabb eredményei feltehetően csökken­teni fogják. Az organikus (szerkezeti elváltozás) és a funk­cionális (neurofiziológiai zavar) pszichiátriai betegségek közti merev elhatárolás csak arra utal, hogy az előbbiben kimutatható anatómiai elváltozások vannak, míg az utóbbiak csak minor neurológiai abnormitásokkal jár­nak (pl. a schizophreniakutatás új eredményei). Az orga­nikus mentális zavarok mind a neurológus, mind a pszichiáter illetékességébe tartoznak, a neurológusok egyre inkább érdekeltek a neurológiai kórképekhez tár­suló mentális zavarok korszerű kezelésében. A pszichiá­terek sem hagyhatják figyelmen kívül, hogy a pszichodi­­namikai folyamatok éppúgy elválaszthatatlanok a köz­ponti idegrendszer működésétől, mint a normál pszicho­lógiai jelenségek. A neuropszichiátria magasabb szinten való integrálódása mind a neurológia, mind a pszichátria számára előnyös. Az idegtudományok fejlődése a maga­sabb rendű idegműködések kóros elváltozásainak elem­zésében korszakalkotó eredményeket hozott. Az ideg­sejtek szinapszisán elkülöníthető ingerlő és gátló recep­torrendszerek eloszlása, aktivitása és diszfunkciója, a posztszinaptikus jelátvitel a pszichiátriai tünetek kiala­kulásának új magyarázatait kínálja (26). Olyan új labo­ratóriumi módszerek vonultak be a diagnosztikai esz­köztárba, amelyek segítségével eddig ismeretlen kórok­­tanú pszichiátriai betegségek neurofiziológiai alapjának felismerése válhat lehetővé (23). A pszichofarmakológia nagymérvű fejlődése számos, a korábbiaknál ismertebb hatásmechanizmusú gyógyszermolekulákat eredménye­zett. Inozológiai entitás vagy tünetegyüttes? A pszichiátriai nozológiai entitások létrehozása a tudo­mányos pszichiátria kezdete óta napirenden van. A ha­gyományos elmekórformák, melyeket a múlt század vé­gén Emil Kraepelin foglalt rendszerbe, a tudomány fejlő­

Next