Orvosi Hetilap, 1998. április (139. évfolyam, 14-17. szám)
1998-04-05 / 14. szám - Ozsváth Károly: Paradigmaváltások az elmegyógyászatban
lelki jólét elérésében. A társadalomtudósok a hatvanas évek végétől figyeltek fel arra, hogy a megszokottól eltérő, a modern társadalmakra mindenütt jellemző deviáns magatartásminták Magyarországon és a hasonló politikai berendezésű országokban extrém módon növekedni kezdtek (5). A kedvezőtlen mentális egészség mutatói jelenleg is az emelkedő trendet követik. Az MTA Orvosi Tudományok Osztálya Pszichiátriai Bizottsága 1992 tavaszán készített helyzetelemzésében megállapította, hogy „az elmúlt évtizedekben bekövetkezett előrehaladás ellenére a pszichiátriai ellátás korszerűtlen: az ellátási igények tisztázatlanok (hiányoznak az átfogó epidemiológiai felmérések és elemzések); a szakmai kompetencia kidolgozatlan; a képzés és továbbképzés nem felel meg a tudományos és lakossági igények követelményeinek; a pszichiátriai kutatómunka egyenetlen, összehangolatlan; a pszichiátria és a mentálhigiéné, a professzionális és non-professzionális humán szolgálatok egymáshoz való viszonya tisztátalan és esetleges” (1,2). 1996-ban két szakmán kívüli értékelés készült a hazai elmeegészségügy helyzetéről. Eric Rosenthal és munkatársai a Mental Disability Rights International (MDRI) civil szervezet különböző hazai pszichiátriai osztályokon és elmeszociális otthonokon tett látogatásukról jelentést tettek közzé (8), melyben többek között megállapítják, hogy „a közösségi szolgáltatások és támogatások hiánya szükségtelen institualizációhoz és elégtelen közösségi ellátáshoz vezet”. Az állampolgári jogok országgyűlési biztosa és munkatársai ugyancsak vizsgálták a pszichiátriai intézetek állapotát és a pszichiátriai betegek, illetve az öngyilkosságot megkísérlők jogainak érvényesülési lehetőségeit (11,12). Mindkét jelentés felhívja a figyelmet a elmeszociális otthonok lakóinak mostoha ellátási és rendezetlen jogi (gyámügyi) szabályozására. Noha az ajánlások a pszichiáterek törekvéseiben korábban is megfogalmazódtak (2,4,10), a tényfeltárás következtetései mind a szakma, mind a jogalkotók és döntéshozók számára megfontolandók (egészségügyi törvény). A neurológiai és a pszichiátriai paradigma Az elmúlt harminc évben jelentősen növekedett az érdeklődés a pszichiátriai betegségek alapját képező agyi működészavarok iránt, bár háromszáz évvel ezelőtt Thomas Willis, a neurológia kifejezés megalkotója az elmezavart agybetegségnek tartotta. A XIX. század második felében Griesinger, Maudsley számára az agybetegség és a mentális betegség szinonima volt. Miközben az agy működéséről gyűltek a neuropatológiai és neurofiziológiai ismeretek, az abnormális mentális állapotok kutatása fokozatosan elvált a szervi idegrendszeri folyamatoktól (24). Bleuler 1911-ben pszichológiai oldalról közelítette az általa schizophreniának nevezett elmebetegségeket. A századforduló után Freud, Adler, Jung az élményeket, a szubjektív átélést tette aki magyarázatnak, ami sokáig eredményesebbnek látszott, mint a fiziológiai megközelítés. A neurológiai (a pszichiátriai betegségek az idegrendszer zavarai) és a pszichológiai (a pszichiátriai zavarok gyökeresen különböznek az agybetegségektől) paradigmák párhuzamosan léteztek. A hazai ideg-elme klinikák élén nemzetközileg ismert neurológusok (elsősorban neuropatológusok) álltak, a custodialis, zárt elmeosztályokra csak pszichotikusok kerültek, a növekvő számú neurotikus (nem pszichotikus pszichiátriai betegek) korszerű, elsősorban pszichoterápiás ellátása megoldatlan volt. A hetvenes évek elejétől megindult az ideg-elmegyógyászat szétválása (10). A magyar pszichiátria fejlődésében sajátos ellentmondás volt, különösen az ötvenes-hatvanas években: a magyar pszichoanalitikusok (Ferenczi, Bálint, Alexander, Róheim, Hermann) nemzetközi elismertsége ellenére a hazai pszichoterápia sokáig tiltott maradt, és csak az utolsó másfél évtizedben indulhatott meg a képzés és továbbképzés intézményes, hivatalos keretek között. A pszichológiával és elsősorban a mélylélektannal szemben megnyilvánult politikai, ideológiai ellenszenv nagyban hozzájárult ahhoz, hogy a hazai pszichológiai kultúra nem fejlődött, nemcsak a kevésbé iskolázottak, de az értelmiség sem jutott olyan korszerű ismeretek és szemléletmódok birtokába, amivel a gyorsan változó körülményeknek inkább megfelelő alkalmazkodási stratégiákat és taktikákat dolgozhatott volna ki a maga számára. A pszichoterápiás szemlélet és beállítódás ma sem jellemző a mindennapi orvos-beteg kapcsolatra. A neurológia és a pszichiátria dichotómiáját az agykutatás újabb és újabb eredményei feltehetően csökkenteni fogják. Az organikus (szerkezeti elváltozás) és a funkcionális (neurofiziológiai zavar) pszichiátriai betegségek közti merev elhatárolás csak arra utal, hogy az előbbiben kimutatható anatómiai elváltozások vannak, míg az utóbbiak csak minor neurológiai abnormitásokkal járnak (pl. a schizophreniakutatás új eredményei). Az organikus mentális zavarok mind a neurológus, mind a pszichiáter illetékességébe tartoznak, a neurológusok egyre inkább érdekeltek a neurológiai kórképekhez társuló mentális zavarok korszerű kezelésében. A pszichiáterek sem hagyhatják figyelmen kívül, hogy a pszichodinamikai folyamatok éppúgy elválaszthatatlanok a központi idegrendszer működésétől, mint a normál pszichológiai jelenségek. A neuropszichiátria magasabb szinten való integrálódása mind a neurológia, mind a pszichátria számára előnyös. Az idegtudományok fejlődése a magasabb rendű idegműködések kóros elváltozásainak elemzésében korszakalkotó eredményeket hozott. Az idegsejtek szinapszisán elkülöníthető ingerlő és gátló receptorrendszerek eloszlása, aktivitása és diszfunkciója, a posztszinaptikus jelátvitel a pszichiátriai tünetek kialakulásának új magyarázatait kínálja (26). Olyan új laboratóriumi módszerek vonultak be a diagnosztikai eszköztárba, amelyek segítségével eddig ismeretlen kóroktanú pszichiátriai betegségek neurofiziológiai alapjának felismerése válhat lehetővé (23). A pszichofarmakológia nagymérvű fejlődése számos, a korábbiaknál ismertebb hatásmechanizmusú gyógyszermolekulákat eredményezett. Inozológiai entitás vagy tünetegyüttes? A pszichiátriai nozológiai entitások létrehozása a tudományos pszichiátria kezdete óta napirenden van. A hagyományos elmekórformák, melyeket a múlt század végén Emil Kraepelin foglalt rendszerbe, a tudomány fejlő