Orvosi Hetilap, 1998. augusztus (139. évfolyam, 31-35. szám)
1998-08-02 / 31. szám - Nemesánszky Elemér - Csepregi Antal: Hepatitis vírusfertőzések immunprofilaxisának gyakorlati vonatkozásai
megakadályozó vakcinák széles körű alkalmazására. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 1997-re a HBV egész világra kiterjedő eradikációjának programját hirdette meg, és konkrét célkitűzés, hogy a gyermekek fertőzöttségének incidenciáját 2001-ig 80%-kal csökkentse (44, 48). Hepatitis A-vírus A hepatitis A-vírus biológiai, epidemiológiai és klinikai jellemzői A hepatitis A-vírus (HAV) 27 nm átmérőjű, a Picornavírusok (Hepatitis genus) családjába tartozó, lipidburokkal nem rendelkező egyszálú RNS-vírus, amely a szervezetbe bejutva elsődlegesen a hepatocytákat támadja meg, és akut hepatitist okoz (24). A HAV terjedése általában faecalis-oralis úton történik (1. táblázat), és a parenteralis módon történő átvitel lehetősége elsősorban egyes rizikócsoportba tartozó egyének (pl. intravénás kábítószer-élvezők és politranszfundáltak) esetén lehet jelentős (47). A klinikai tünetek általában mintegy négy hétig észlelhetők, de a megbetegedettek 20%-ánál akár 6 hónapig is panaszok és májbetegségre utaló tünetek lehetnek jelen (24). A tünetekkel kísért esetek csak 0, 14-0,35%-a fulmináns lefolyású (34), ugyanakkor 50 éves kor felett akár az esetek 2,7%-a is fatális kimenetelű lehet (24,27)! A korábbiakban HAV profilaxisra kizárólagosan alkalmazott poliklonális (döntően IgG) ellenanyagot tartalmazó immunglobulin (IG) készítmények féléletideje (2-3 hét) és ezáltal a védettség is csak 4-6 hétre biztosítható. A hatékony és biztonsággal alkalmazható vakcinák kifejlesztése (és alkalmazása) az elmúlt évtizedben valósult meg. Az immunprofilaxis történhet az expozíció előtt (preexpozíciós) és a fertőzést követően (posztexpozíciós). Az immunprofilaxis lehet csak passzív (immunglobulin adása), csak aktív (vakcináció), illetve passzív-aktív (immunglobulin adása és vakcináció) is. 1. táblázat: Hepatitis A vírus átviteli módjai Faecalis-oralis úton (95%) Fertőzött plazma (vér és vérkészítmények) útján (15%) Szexuális úton (15%) Immunglobulin profilaxis ( passzív immunizáció) A hazánkban forgalomban levő 16%-os humán (poliklonális) im. alkalmazható készítmények Human Gamma-globulin (Human), Beriglobin (Behringwerke AG), Gamma-globulin (SRK) anti-HAV ellenanyagot tartalmaznak, és az ún. passzív védettség biztosítására alkalmasak. Megfelelő időben és dózisban alkalmazva a heveny hepatitis kialakulását megakadályozza vagy szubklinikus lefolyásúvá teszi. Preexpozíciós profilaxis elsősorban HAV endémiás területre utazók, illetve ott dolgozók esetén javasolt. Az immunprofilaxis két héten belül történő utazás esetén humán gamma-globulinnal (passzív) történik, míg a többi esetben HAV vakcináció (aktív) javasolt (CDC, 1996). Gamma-globulin adása javasolt rövid időtartamú endémiás területen való tartózkodás esetén is. A hazai gyakorlatban a posztexpozíciós megelőzés humán immunglobulinnal történik. Kötelező a HAV fertőzöttek környezetéhez tartozó személyek 14 napon belül történő oltása. Csak az expozíciót követő 14 napon belül adott IG-tól várható profilaktikus hatás. Az intramuscularis készítmények dózisa 0,02 ml ttkg, míg az intravénásan adhatók 0,2 ml/ttkg dózisban hatékonyak. Egyes közlemények posztexpozíciós profilaxisként a veszélyeztetett személyek aktív immunizálását is javasolják (22). Az egyidejűleg adott IG készítmény a HAV vakcina hatékonyságát ugyan csökkent(het)i, de az így detektálható ellenanyagtiter is jelentősen meghaladja a védettséghez szükséges ellenanyagszintet (10,28). Az immunglobulin csak a hepatitist védi ki, magát a fertőzést és a vírus ürítését nem, és járványos környezetben az oltott egyén tünetmentes fertőzésen esik át. Ez kedvező esetben tartós immunitást (anti-HAV IgG termelést) hagy hátra („aktív-passzív immunizáció”). Ez azt is jelenti, hogy a vakcináit egyén is üríti rövid ideig a vírust, vagyis fertőzhet! A hepatitis A-vírus vakcina ( aktív immunizáció) 1978-ban Provost és Hilleman megfigyelése nyomán vált lehetővé inaktivált HAV részecskét tartalmazó vakcina kifejlesztése. Humán diploid (fibroblast) sejtvonalon (MRC-5) lehetővé vált a vírus szaporítása és átvitele, és ezáltal oltóanyag előállítására alkalmas vírustörzs(ek) előállítása. A hazánkban forgalomban levő vakcinák (Havrix®, SmithKline Beecham és Vaqta®, Merck, Sharp & Dohme) formalin által inaktivált vírustörzseket (HM 175, illetve CR326F) tartalmaznak (28). A törzsek a formalinkezelést követően is megőrzik a fertőző vírusra jellemző immundomináns epitópo(ka)t, amely(ek) a protektív immunválasz kialakulásához nélkülözhetetlen(ek). Ez ideig csak sikertelen próbálkozások történtek kizárólag rekombináns HAV proteint tartalmazó vakcinák kifejlesztésére. Ezek csak abban az esetben eredményeznek protektív immunválaszt, ha már teljes vírusrészecskévé rendeződtek. Mindkét említett HAV vakcina tartalmaz nem víruseredetű fehérjét is (Havrix® esetén ± 5 pg/1440 ELISA egység, a Vaqta® esetén ± 0,1 pg), amelynek klinikai jelentősége még nem tisztázott (28). A Vaqta® nem tartalmaz tartósítószert, míg a Havrix® esetén a tartósítószer a 2-phenoxyetanol, és mindkét vakcinában az inaktivált vírusrészecske Al(OH)3-hoz van adszorbeálva. A vakcina lefagyasztása tilos! Az eddigi tapasztalatok arra utalnak, hogy a két vakcina klinikailag egyenértékű, de az egyik készítménnyel megkezdett vakcináció esetén a másik készítménnyel nem javasolt a vakcináció befejezése (28). A vakcinák alkalmazásakor jelentkező mellékhatások elhanyagolhatók. Az esetek néhány százalékában a beadás helyén fájdalom és égő érzés jelentkezhet. Esetenként súlyosabb szövődmények is (Guillain-Barré-szindróma, anaphylaxia, neurológiai tünetek) leírásra kerültek, de egyértelmű ok-okozati kapcsolat egyetlen esetben sem volt igazolható (28). A formalin-inaktivált HAV vakcina hatékonysága és a csökkent ellenanyagválasz okai A formalin által inaktivált HAV vakcina hatékonyságát számos tanulmány igazolja. Werzberger és mtsai vakcináit gyermekekben egyetlen akut hepatitis A megbetege-