Orvosi Hetilap, 2002. június (143. évfolyam, 22-26. szám)
2002-06-02 / 22. szám - Tóth Katalin - Futó Judit: A status epilepticus és kezelése
A status epilepticus és kezelése Tóth Katalin dr. és Futó Judit dr. Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály, Budapest (igazgató: Nyáry István dr.) A status epilepticus sürgősségi állapot, amely gyakran szakszerű ellátás ellenére is súlyos maradványtünetekhez vagy halálhoz vezethet. Az etiológiai faktorok és így a prognózis is nagyon különböző lehet. Az új patofiziológiai ismeretekkel a status epilepticus definíciója módosult, és ennek megfelelően a kezelés hangsúlyai is változtak. Ma cerebroprotektív szemlélettel és az időfaktor jelentőségének felismerésével a clonusos-tónusos görcsroham kezelése egyértelműen sürgősségi vagy intenzív osztályos feladat, mert a status kezeléseként gyakrabban és korábban kerül választásra az intratrachealis narcosis. A szerzők leírást adnak a szisztémás és az agyban zajló patofiziológiai tényezőkről. Ismertetik a státusban leggyakrabban használt gyógyszereket, és terápiás algoritmus ismertetésével segítik a gyakorló orvos munkáját. A korai intenzív ellátás és a multidiszciplináris megközelítés a mortalitás és a morbiditás csökkentésének záloga. Kulcsszavak: status epilepticus, felnőtt, gyermek, diazepam, phenytoin, propofol Status epilepticus and its treatment. Status epilepticus is an emergency situation that can often lead to death or neurocognitive deficits despite adequate therapy is conducted. Etiology and prognosis can be widely heterogeneous. Knowledge of the basic pathophysiologic mechanisms has altered the definition of status epilepticus and the emphasis of therapy has also changed according to that. Today, with neuroprotective approach and recognition of the importance of time-window the management of generalised tonic clonic status became an emergency or critical care task, because intratracheal narcosis is more often and earlier the therapy of choice and even the sufficient treatment can convey serious side effects. In the article, the authors describe the systemic and cerebral pathophysiologic factors during seizure. The authors offer flow-charts illustrating the treatment of patients with generalised tonic clonic status to make the daily work of physicians easier. Early on critical care treatment and multidisciplinary approach is the pledge of reduction in mortality and morbidity. Key words: status epilepticus, adult, children, diazepam, phenytoin, propofol A status epilepticus (SE) sürgősségi állapot, mely gyakran szakszerű ellátás ellenére is súlyos maradványtünetekhez vagy halálhoz vezet. Incidenciája 18-20/100 000 lakos. A neurointenzív osztályok betegei között 4% az éves előfordulási gyakoriság, míg az általános intenzív osztályokon, az Egyesült Királyságban ez az arány csak 0,1% (42). Az Egyesült Államokban készült felmérés szerint, mely elsősorban a convulsiv SE-ra vonatkozik, évente 50 000- 200 000 amerikai szenved el SE-t (18). Ha ezeket az adatokat extrapoláljuk Magyarországra, ez évi 2400- 10 000 SE-t és mintegy 300-2000 beteg halálát jelentheti. A mortalitás elsősorban az etiológiai tényezőktől, másodsorban az SE fennállásának idejétől függ. Tízszer magasabb (32%) a halálozás azoknál a betegeknél, akiknél hatvan perc alatt nem szüntethető meg a roham (17, 29). Az epilepsziás betegek 33%-a SE kapcsán hal meg (4). Az SE kezelése azért nehéz, mert az etiológiai faktorok és így a prognózis nagyon különböző lehet, gyakorta számos differenciáldiagnosztikai probléma merül fel, és az adekvát kezelés is súlyos mellékhatásokkal járhat. Az SE kezelését elsősorban sürgősségi, illetve intenzív osztályos feladatnak tartjuk, de a multidiszciplináris megközelítés - ideggyógyász, idegsebész, neuroradiológus, neurofiziológus, laboratóriumi szakemberek bevonásával - elengedhetetlen. Az SE definíciója hagyományosan 30 percnél hoszszabb ideig fennálló vagy egynél több egymást követő epilepsziás roham, melynek során a beteg tudata nem tért vissza (25: 40). A mélyebb kórélettani megismerés fényében azonban ma már a meghatározás megváltozott. Klinikai megközelítésben SE-nak tartunk minden 5 percnél tovább tartó, vagy a beteg szokásos rohamánál lényegesen hosszabb ideig tartó rohamaktivitást, vagy bármely két vagy több rohamot, amelyek lefolyásukban nem jellemzők a betegre és/vagy közöttük nincs lucidum intervallum (18, 31). Anamnesztikus adatok hiányában epilepsziás beteg esetén sokszor nehéz megítélni, hogy az aktuális roham a beteg szokásos rohamának felel-e meg, de mindenképpen atípusosnak kell tartanunk, ha a betegen szisztémás instabilitás, mint például friss sérülés vagy tartós hypoxia jelei észlelhetők (44). Az SE többféleképpen osztályozható szemiológiai (21) vagy epilepsziaszindromatológiai (10) vagy patofiziológiai szempontok szerint (47). A nem epileptológus klinikus számára az életkori megjelenésen alapuló osztályozás a leghasznosabb (42). A mortalitás és morbiditás döntő részéért felelős CTSE kiemelt tárgyalása feltétlenül indokolt. Az SE kiváltó oka életkorral változik, és az esetek több, mint 40%-a kétéves kor előtt fordul elő (1, 6, 16). DeLorenzo felmérése szerint gyermekeknél az esetek 36%-ában szisztémás, és nem központi idegrendszeri infekció van az SE hátterében, 20%-ban antiepileptikumváltás, 6%-ban metabolikus zavar Rövidítések: CBF = agyi vérátáramlás; CT = komputertomográfia; CTSE = clonusos-tónusos status epilepticus; GABA = gamma-aminovajsav; ICP = intracranialis nyomás; im. = intramuscularis; iv. = intravénás; NMDA = N-methyl-D-aspartate; SE = status epilepticus; SPSE = szimpla parciális status epilepticus 2002 ■ 143. évfolyam, 22. szám, 1339-1346. ORVOSI HETILAP 1339