Orvosi Hetilap, 1913. január (57. évfolyam, 1-4. szám)
1913-01-05 / 1. szám
1913. 1. sz. ORVOSI HETILAP felületet képviselő sok kis depótnak tulajdonít rendkívül izgató hatást — és Leber ilyen irányú vizsgálataira hivatkozik —, addig Haike a nagyobb tömegeknek, Halle pedig a nagy nyomásnak, mely alatt a paraffin befecskendeztetik (különösen rögzített helyeken); utóbbinak véleményéhez csatlakozik Grossmann. De találóan jegyzi meg ezekre Graupner, hogy akkor mindig a nagy depot-k körül kellene a reactiónak erősnek lennie, pedig éppen fordítva áll az eset, a nagy depot-k reactiomentesen betokolódnak. Ezeknek előrebocsátása után reátérek vizsgált esetemre, mely az emlők elváltozásán kívül kiválóan tanulságos még a tekintetben is, hogy elmebetegek autoanamnesises adatai mennyiben értékesíthetők. Éppen ezért szükségesnek látom ezzel kapcsolatban psychés státusának idevágó részletére kissé kitérni. N. N. 42 éves nőbeteg mintegy Pág év előtt vétetett fel klinikánkra paranoia hallucinatoria chronica kórjelzéssel. Az intézetben való tartózkodása alatt ez utóbbinak confabuláló alakja mindinkább kidomborodik, élénk emlékezés-csalódásokkal, álomképeknek a valóval való felcserélésével stb. Ezek mellett sűrűn hallucinál, nagyzási és üldöztetési téves eszméi vannak. Ezeknek határain kívül eső kérdésekben gyakran éles logikával foglal állást, tapasztaltsága bőséges; ismeretkörei kieséseket nem mutatnak; egyes régmúlt eseményekre az emlékbetapadásnak hűségével excellál. Téves eszméiből kifolyólag, tehát indokoltan, magába zárkózott; orvosaival szemben bizalmatlan; a vizsgálatnak hosszú időn át heves affectussal ellenszegül; és minthogy testi vizsgálat okvetlen szüksége nem forog fenn, kényszert nem alkalmazunk. 5—6 hét múlva bizalmatlansága oldódik és egyik visit alkalmával a menstruatiójához csatlakozó moliminák miatt ágyban fekvő betegen az emlők alábbi lelete lep meg bennünket. Kérdéseinkre a beteg — napok múlva — az emlőjébe történt paraffin-injectiókról referál. Hogy azonban ezeknek a bemondásoknak jelentőséget egyáltalán nem tulajdonítottunk, az az említett emlékezés-csalódásokon kívül még a következőkben leli magyarázatát . A betegen ugyanis megfigyelésünk ideje alatt hetek múlva több ízben jelentkeznek psychés katatoniás tünetek. Combinatióinak irányításában időnként lényeges szerepet játszanak együtthangzások, rhythmus, rímelés és egyéb formai összefüggések, a tartalmi összefüggések rovására, gyakran szójátékokra hajlik és mindezek a betegnek úgy szóbeli, mint írásbeli megnyilatkozásaiban mutatkoznak. (Pl. a kórrajzához mellékelt feljegyzéseiből: „Sieges — Ziege — Cigler — Czeiger — Czyzer — Cigeiner — Czigarette“; vagy: „Vasrács — Ráczalmás“, „primadonna —Madonna“, „ikervár — lekvár — antiquár“ stb.) Ezenkívül ugyancsak írásában elvétve stereotyp vonások jelennek meg, pl.: „Normal« — fekete — schwarz — Kronfeld“, vagy „(fe)kete — (fe)hér — (w)eiss — (sch)warz“. Utóbbiakon kívül képzettársítása számos egyéb, felületes összefüggés és hasonlóság által kitéríthető. Kiemelendő végül, hogy a beteg kozmetikával behatóan foglalkozott, Berlinben ilyen kurzust is vett, úgy hogy már ezért is a paraffin-injectiókra nézve emlékezés-csalódása könynyen volt elképzelhető. Miután Elfer tanár a paraffininjectiók által létrehozott elváltozások felvételét praeferálta egyebekkel szemben, két ízben és két helyről végzett próbakimetszések is végeredményben a betegnek adtak igazat. A meleg paraffinkezelés 6 évvel ezelőtt 14—15 ülésben történt. Hónapok múlva (a beteg előadása szerint) vette észre először, hogy az injectiók helyét fedő bőrrészlet kipirul, majd 1—2 hét múlva a pir ismét eltűnik; a környezetreactiónak exacerbálása ilyen alakban több ízben ismétlődött, míg két év múlva először veszi észre a beteg, hogy mindkét emlője felett kemény görcsök érezhetők, melyek azóta lassanként nagyobbodtak, confluáltak és chronikus gyuladásos folyamatok a bőrön is maradandó elváltozásokat eredményeztek. A beteg testi státusából reánk nézve a következők bírnak érdekkel. A jobb emlő makroskopos lelete: A jobb emlő felső felét fedő bőr mintegy gyermektenyérnyi területen haránt ellipsis-alakban foltosan kékes-vörösesen elszínesedett. Az elszíneződés területén minden irányban körülbelül egy-egy harántujjnyival túlterjedőleg lateral és medial felé meredekebben végződő, fel- és lefelé elsekélyesedő elődomborodás látható, mely felett a bőr sima, fénylő, ránczba nem szedhető, az egész területen szélesen az alaphoz rögzített. A daganat tapintata általában porczkemény; elülső felszíne sima, lateralis, medialis és alsó széle ledomborított, éles határral végződő; utóbbit két ujj közé fogni és az emlő tulajdonképpeni szövetétől differencziálni csak homályosan sikerül, ugyanekkor kitűnik, hogy a pánczélalakban elterülő tumor mintegy 15—2 cm. átlagvastagsággal bír. Felfelé a daganat szabálytalan nyúlványok által mintegy 8—10 különálló, borsónyi-mogyorónyi, ledomborított szélű s ugyanolyan consistentiával biró göbcsébe megy át, melyek közül a kisebbek felett a bőr ránczba emelhető. A jobb regio infraclavicularisban mintegy 3—4, a supraclavicularisban 15—20 borsónyi göbcse foglal helyet subcutan és néhol gyöngyfüzér-alakban elhelyezkedve, ami a lymphautak mentén való terjedés felvételére jogosít. A hónaljmirigyek nem tapinthatók. A bal regio mammalisban helyet foglaló pánczélszerű képlet alaki, nagysági, az emlőhöz és bőrhöz való viszonya a fent leírt jobboldaliéval szemben csak lényegtelen eltéréseket mutat; ugyanez áll a fossa supra- és infraclavicularisban talált görcsökre, valamint a bőrre és a hónaljmirigyekre nézve is. A mamillák mindkét oldalt szabadok; a középvonaltól való távolságukban, magasságukban stb. asymmetria nincsen. Mindkét regio mammalisban és a sternalisban tágult bőrvenák. A leírásból látható, hogy ezen paraffintumor ellene szól Goldenberg-nek, aki a bőr elszíneződésének hiányát és a tumor lebenyes szerkezetét fontos megkülönböztető jelnek véleményezi más körfolyamatokkal szemben. (Lásd Th. Goldenberg: Paraffinprothesen als Mittel zur Militärdienstentziehung. Deutsche med. Wochenschrift, 1907, 47. sz.) Differentialis diagnostikai szempontból a próbakimetszés előtt szóba jöhetett: 1. Tuberculosis. König óta tudjuk, hogy az utóbbi az emlőben úgy primaer, mint secundaer módon jelentkezhet; itt lehetett volna több solitaer tuberculumra gondolni, melyek később összefolytak, a közvetlen környezetben chronikus gyuladást tartva fent, bár kétoldali emlőtuberculosis aránylag ritkán fordul elő. 2. Gummás infiltratiók. 3. Neoplasmák közül carcinoma, mely a túloldali emlőben metastasisokat okozott. 4. Maladie hystique de la mammelle (Reclus). 5. Mastitis interstitialis chronica circumscripta. A tuberculosis fenti formája aránylag legvalószínűbbnek látszott a többivel szemben. Fölöslegesnek tartom részletezni az érveket, melyek ad 1, ad 2 stb. támogatására vagy ellenérvül lettek volna felhozhatók. Röviden csak annyit, hogy mindegyik felvételben többkevesebb ritka ténynek kellett volna találkoznia, hogy az emlék phantastikus képe általa magyarázható lehessen. Két, mintegy jókora mogyorónyi görcse kimetszetett: az egyik a jobb bimbóvonalban az elülső hónaljredő felső végének magasságában, a másik a fossa colli laterálisban a subcutan kötőszövetből, Ludeck-bódulatban. Mindkettő eltávolítása az erős összenövések miatt aránylag nehezebben volt kivihető és elég bő vérzéssel járt. A szövettani feldolgozás sok körültekintést igényelt, hogy a nagyobbrészt mikroskopiumi paraffin-depot-k lehetőleg megóvassanak a kioldódástól, másrészről a metszés alatt ki ne essenek. Fixálás történt 4% formatinban, 1 % osmiumsavban, formalin és Müller-féle folyadék keverékében (10:90), formalinos pikrinsavban. 24 órai circuláló vízben való kimosás után 1. fagyasztás, előzetes gummisyrupos átitatással, felragasztás a depot tárgylemezhez rögzítése végett Olt-féle keverékkel. 2. A beágyazás történt: a) Intermediumok nélkül gelatinában. A gelatinabeágyazásra nézve utalok Ravitz: Lehrbuch der mikr. Technik 1907. 91. oldal és Lee Mayer: Grundzüge der mikr. Technik 240. o. Én a Nicola-féle glycerin-gelatina-eljárást követtem. (0//-féle keverékre nézve lásd Schmorl: Untersuchungsmethoden 1909. 9