Orvosi Hetilap, 1925. december (69. évfolyam, 49-52. szám)
1925-12-06 / 49. szám
1190 ORVOSI HETILAP 1925. 49. sz. segéd kétoldalt fixálja. A protuberantia occipitalis externa alatt 3—5 cm szélességben kiborotváltatjuk a tarkót. Helyi érzéstelenítést nem alkalmazunk. A punctio helyét úgy határozzuk meg, hogy a második nyaki csigolya tövisnyujtványát kitapintjuk, mutatóujjunk körmével megjelölve a helyet, attól felfelé 2—2-2 cmnyire a bőrön a középvonalban kis karcolást ejtünk. A bőrt bejódozzuk. A szúrást fetétlenül a középvonalban kell végezni. A szúrás iránya a nyakszirtcsont, IV*—2 cm-nyire a bőr és ligamentum nuchae átszúrása után elérjük azt. A tűt ezután kissé visszahúzva, külső végét felfelé emelve haladunk előre — olykor újra a nyakszirtcsontot érjük, ekkor magasabbra kell emelni a tűt. Az esetek túlnyomó részében csaknem 4 cm-ig tudunk előrehaladni, miközben átszúrjuk a musculus semispinalis capitist és musculus rectus capitis posteriust — legtöbbnyire érezzük a membrana atlanta occipitalis kemény ellenállását, ekkor igen óvatosan haladunk előre — legtöbbször egész pontosan érezzük, hogy üregbe jutottunk. Szabálynak tekintem, hogy 4 cm-en túl csak 1—2 milliméterenként haladunk előre, közben kihúzva a mandrint, fecskendővel meggyőződünk, kiszivattyúzható-e már a liquor. Ülő helyzetben 5 cm-nél mélyebben nem haladok. Ekkor jobb oldalra fektetve a beteget, a mandrint eltávolítjuk s tovább haladunk óvatosan, s ily helyzetben abban a pillanatban, hogy átszúrtuk a membránét és a durát, megindul a liquorfolyás. Magam részéről legfeljebb 6 cm-ig haladok előre a tűvel, ha ily mélységben sem kapok liquort, abbahagyom a punctiót. Esküben említi, hogy van eset, melyben 7—8 cmnyire volt csak liquor nyerhető; én egyelőre — mint emllítem — 6 cm-nél mélyebbre nem hatolok. (Egyetlen egy esetben kaptam 62 cm-nyire liquort.) A fejnek előrehajlását és az ezáltal elért megfeszülését az átszúrandó képleteknek, szükségesnek tartjuk, úgy mint Jánossy is, mivel az eredeti Eskuchen-féle fejtartás mellett, mikor ellazultak azok, igen könnyen eltávolodunk a középvonaltól, ez pedig feltétlenül elkerülendő — mivel a középvonalban haladva, verőér sérülésétől nem kell tartanunk —, míg ha oldalt halad a tű, esetleg belekerülhet az artéria vertebralisba is. Venosus vérzést kaphatunk a középvonalban haladáskor is, ennek nagyobb jelentősége nincsen. A gerincvelőcsatorna belső s hátsó felszínén futó venahálózatot ha megsértjük, jellegzetes venosus vért szívunk a fecskendőbe. Nyugodtan szúrhatunk tovább 1—2 mmrel s megkapjuk a tiszta liquort. Punctióra vékony tűt használunk, mivel ezzel csak kis sebet ejtünk és könnyebben szúrjuk át a sokszor igen ellenálló képleteket. A tűn 4—5—6 cm távolságban kis bevágások vannak. Az eddigi tapasztalataim szerint az esetek túlnyomó részében 4—5 cm-nyire kell haladnunk, hogy liquort kapjunk, míg Eskuchen szerint 4-5—5-5 cm a távolság. A cisterna mélysége úgy látszik változó. Az irodalmi adatok szerint az 025—1 5 cm közt variál. Tekintsük tehát szabálynak, hogy a membrana atlanta occipitalis átszúrása után 2—3 mm-nél mélyebbre ne haladjunk. A következőkben tárgyalni kívánom, mily előnyökkel bír a cisternapunctio a lumbalpunctio felett, milyen diagnostikai és therápiai lehetőségekre nyújt alkalmat. Fő előnye abban áll, hogy miután a cisterna magnában negatív liquornyomás uralkodik utókövetkezményeiben a beteg szempontjából, összehasonlíthatatlanul kisebb beavatkozásnak bizonyult. Kevés azon lumbalisan pungáltak száma, akik a punctiót követő napokon át (néha nyolc napon át is) ne szenvednének főfájásban, szédülésben. Néha a tünetek meningismusig is fokozódhatnak, hányás — kis hőemelkedéssel — mutatkozik. Maga a beavatkozás, a bőr átszúrása, izmokon való áthatolás, sokkalta fájdalmasabb, mint a cisternapunctiónáll, amire példaképen felhozhatom azt, hogy nem egy betegünk ismételten kérte a cisternapunctio újbóli alkalmazását, mivel annak közvetlen jó hatását tapasztalta, ezzel szemben soha beteg a lumbalis punctio megismétlését nem kérte. A cisternapunctio után is egy napig ágyban tartják a beteget, mint azt Eskuchen előírja, de egy-két esetet leszámítva, akik homloktáji főfájásról panaszkodtak, subjectív panasza egyiknek sem volt. A punctio napján magasan felpucolva fekszik vagy ül a beteg az ágyában, másnap felkel. Mint említettem, 150 esetben 180-szor végeztem cisternapunctiót, ezek közül nem sikerült a punctio 16-szor. Tíz esetben azért, mert 6 cm-nyire sem kaptunk liquort, ez az a határ, amelynél tovább nem megyünk. 1 1 : inr) Két esetben az egyén hysteriás viselkedése, rúgkapálódzása, ordítozása akadályozta meg a punctio keresztülvitelét. Két esetben a nyak képletei carbunculus után oly hegesek voltak, hogy képtelenek voltunk a tűvel áthatolni, végül két esetben vénás vérrel tingált liquort kaptunk s minthogy diagnostikai célból pingáltunk, abbahagytuk a további punctiót. Diagnostikai szempontból fontossággal bír a cisternapunctio azért, mert a liquor egyes részleteinek külön tanulmányozását lehetővé teszi. Ily irányú vizsgálatok széltében folynak,de még használható eredményekről nem számolnak be az irodalmi adatok, a magam vizsgálatai még végleges ítélethozatalra elégtelenek. Máris megállapíthatom, hogy fehérjetartalma más lehet a cisterna liquornak, mint a lumbalisnak. Jánossy úgy találta, hogy a lumbalis liquor sejtekben legtöbbször gazdagabb. Ugyancsak Jánossy vizsgálta a cisterna liquor hypophysis váladéktartalmát s először sikerült neki élőben annak jelenlétét kimutatni. Lehetővé válik a kettős punctio is és ezáltal a liquor-áramlás tanulmányozása, így Eskuchen máris megállapította, hogy alulról fölfelé való liquor-áramlás lehetséges. Lehetségessé válik a liquor-nyomás különbözőségének tanulmányozása. Fekvő helyzetben a cisterna- és lumbalis zsákban a manometer egyforma nyomást mutat, a durazsákban való akadály esetén csökken a lumbalis nyomás, szemben a cisternáéval. Magam manometer-tanulmányozásokat nem folytathattam, azonban vizsgálataim közben már korán feltűnt az, hogy az organos idegbántalmak elég nagy százalékában már az ülőhelyzetben végzett cisternapunctiónál magától ürülő liquort kaptam, ami azt jelentette, hogy a cisternában nem a physiologos negatív nyomás van ily esetekben jelen, hanem, hogy az positív. Ezért is ragaszkodtam én az ülőhelyzetben végzett punctióhoz. Adataim erre vonatkozóan a következők: Látjuk tehát, hogy 71 organos idegbántalomban szenvedő egyén közül 16, azaz több mint a fele, fokozott nyomást mutat a cisterna magnában. Ez magában véve jelentős eredmény, mert kétségtelenné teszi az esetnek az organos csoportba való tartozását. Komplikáltabb műszeri berendezés nélkül is meg tudjuk így állapítani a liquor-nyomás fokozódását, sőt annak különböző fokozatait is. A legkisebb fokozódást jelenti az, mikor a punctiós tűben megjelenik a liquor és pulsál, de ki nem csepeg; ily esetekben kb. 10 cm3 liquor-kiszivattyúzás után nemcsak a pulsatio szűnik meg, de liquor sem jelenik meg többé a tűben; erősebb a liquor-nyomás, ha nagy cseppekben ürül a Kórjelzés Esetek száma Ülőhelyzetben magától ürülő liquor esetben 0/0 Epilepsia....................... 23 14 60% Parkinsonismus (stria-184 22% tum-megbetegedés) . Paralysis progressiva . 17 10 59% Lues cerebri ..... 117 63% Meningitis serosa . . .1 1 — Cauda laesio.................1 1 — Abscessus cerebri . .1 1 — Athetochorea ....1 1 — Ankylotizáló csigolyaleb1 1 — 74 40 57% 1 Az esetek túlnyomó részében a távolság a protuberantia occipitalis externa és a második nyaki csigolya tövisnyújtványa közt hét centiméter. Az utóbbitól 2—2-2 cm-nyi helyet találtam legmegfelelőbbnek, amely hely Jánossy adataival körülbelül megegyezik.