Orvosi Hetilap, 1968. április (109. évfolyam, 14-17. szám)

1968-04-07 / 14. szám - Miskovits Gusztáv: A tüdő és mediastinum biopsiás vizsgálata

ORVOSI HETILAP 45). Szerény tanulmányunknak azt a részét véljük leginkább hasznosnak, amellyel saját intézetünkben, a Tüdőgyógyászati Klinikán foglalkoztunk behatóbban, vagy innen terjedt el hazánkban. A tüdőgyógyászati bronchoscopia (30, 45), a diagnosztikus thoracoscopia (75), az angulus venosus nyirokcsomó-biopsia (13) áll hozzánk legközelebb, viszont a cytológiában (94), a mediastinoscopiában (9, 10, 63, 67, 21) másokra támaszkodunk; a tubiopsiát pedig lassan elhagyjuk (75). Általában a radiológiai kép jellege és az árnyék elhelyezkedése határozza meg azt, hogy melyik biopsiás módszerre esik a választás. Az adott syndroma mellett a beteg kora, klinikai állapota és egyéb betegségek is befolyásolják a vizsgálati tervet. Ha az általános klinikai és laboratóriumi vizsgálattal eredményhez nem jutunk, akkor centrális árnyék esetében bronchoscopia, diffus tüdőbetegségben tüdő-, mediastinális vagy supraclavicularis nyirokcsomó-biopsia jöhet számításba. Széli fekvésű kerekárnyékok természetét nehéz tisztázni a felsorolt biopsiákkal. Idősebb korban a cytológián és bronchoscopián túl rendszerint a thoracotomiát kell igénybe venni. A kerekárnyék idősebb korban azonos a rákgyanúval és ezért a thoracotomia előtérbe kerül. Szinte minden említett biopsiás eljárás történhet narkózisban, relaxánsok alkalmazásával; kivételt képezhet a helyi érzéstelenítésben végzett nyaki nyirokcsomó-biopsia, a thoracoscopia és a bronchoscopia. Az altatás kiküszöböli a fájdalmat, nyugodtabb körülményeket biztosít a vizsgálathoz, kisebb kézügyességet igényel a vizsgáló részéről, de növeli a beavatkozás kockázatát. Az ilyen rövid narkózisnak is lehet halálos kimenetele. Az altatással vagy helyi érzéstelenítéssel összefüggő szövődményektől eltekintve, vannak szerzők, akik úgy vélik, hogy az excisió a rák szóródását segíti elő, ezzel meggyorsítja a beteg halálát (54). Ez figyelemre méltó, de nehezen bizonyítható adat épp úgy, mint a hörgődaganatok műtéti eredményeinek pontos matematikai értékelése. Ha nagyon óvatosan járunk el a biopsiák során, akkor ott, ahol az endoscopos kép egyértelműen utal rosszindulatú daganatra, a próbakimetszéstől eltekintünk. A biopsiák iatrogén ártalmáról általános képet nyújtani nem lehet. Valószínűnek látszik azonban, hogy a sebészi asepsissel végzett beavatkozások számottevő infektióval nem járnak. A sterilizálási hibákból eredő fertőzések leküzdhetők. Kevesebbet tudunk a bronchoscopiával behurcolt kórokozók sorsáról, noha ilyen irányú vizsgálatokat már végeztünk. Nem valószínű, hogy a légcső és főhörgők fertőzöttségéhez — amelyek a húgycsőtől és hólyagtól eltérően állandóan bakteriális, kémiai és corpuscularis támadásnak vannak kitéve —, a bronchoscopia lényegesen hozzájárulna. Ezt azért hangsúlyozzuk, mert éppen a iatrogén fertőzés miatt csökken pl. a cystoscopiák száma. Bronchoscopia Bronchoscopiával áttekithető a légutak középső szakasza, beleértve a tüdősegmentumok szájadékait, ezért az endotracheobronchialis körfolyamatok diagnosisában nélkülözhetetlen eljárás. Világszerte elterjedt, Magyarországon az utóbbi húsz évben hozzávetőleg 80 ezer vizsgálat történt (31). E nagy számra való tekintettel még az összegyűjtött adatok vázlatos ismertetésére sem jut hely, csupán körvonalai adhatók meg, kerülve a monographiák (41, 20, 34, 44) és összegyűjtött adatok számszerű elemzését. A tüdőbetegségekre Jackson (41) terjesztette ki indikációját 60 évvel ezelőtt. Hazánkban röviddel a módszer születése után (47, 41) 1906-ban úttörőként Erdély (14) és Pauncz (107) alkalmazták és tuberkulózis esetében még nyirokcsomó-incisiót is végeztek. Később igen magas színvonalat ért el (43, 24, 33, 72, 45, 53, 42). A bronchoscopia segítségével — az idegentestek eltávolításától eltekintve — ma a nagy légutak belső és külső térszűkítő folyamatait vizsgáljuk, elsősorban a bronchuscarcinomát, adenomát, a gyulladásos elváltozásokat, szűkületeket, a nagy légutak collapsusát, mint a dysfunctio sajátságos formáját. A nyálkahártya helyi érzéstelenítésével végzett vizsgálat nagyobb gyakorlatot, manualitást és gyorsaságot kíván, de mindezek birtokában sem kellemes élmény a betegek számára, ezért vállalják inkább az altatással járó nagyobb kockázatot. Az altatás lényegében bronchoscoppal végzett rövid endotrachealis narkózis izomrelaxatióval. A művelet fájdalommentes, kivitelezése egyszerűbb és a tussigén zónák érintésekor a kóros reflexek elmaradnak. Ezzel egyidőben excisio, bronchusmosás, transbronchialis tubiopsia, a perifériás góc kathéterezése, az a. pulmonalis punctiója, továbbá bronchographia is elvégezhető röntgen-ellenőrzés mellett. A hörgőtükrözés diagnosztikus hatásossága ma már nem a műszereken múlik (59, 19, 42, 20), mert magas teljesítményű fényforrások és jó, sőt, flexibilis optikák (98) állnak rendelkezésre, sem a viszonylag gyorsan elsajátítható intubáción, hanem a többéves gyakorlatban és a sok ezer látott kóresetben rejlik a diagnosis megbízhatósága. Csökkenti az endoscopiás vizsgálat subjektivitását a fényképkészítés egyszerűsége. A filmre rögzített kép mindenki számára hozzáférhető, egyben a folyamat változásához is összehasonlítási alapot nyújt. Az endofotografálással kezd kialakulni a hörgőmozgások kvantitatív mérése is, amely még objektívebb észlelésekhez vezethet (45). A vizsgálat feltételei megvannak, ha az intubációt nem gátolja térszűkítő folyamat, mint aortaaneurysma, a gerinc ferdülése vagy daganat. A kor nem szab határt, csecsemőknél épp úgy végezhető, mint aggoknál (59). A hörgőtükrözés (58) javallt minden olyan esetben, amikor akár klinikai, akár radiológiai jelek alapján bronchuscarcinoma gyanúja forog fenn, annak bizonyítására, vagy az operálhatóság elbírálása céljából, továbbá, ha tartósabb és ismeretlen eredetű tracheobronchialis irritáció, bronchopulmonalis gennyedés vagy ismeretlen eredetű haemoptoe áll fenn.