Orvosi Hetilap, 1973. május (114. évfolyam, 18-21. szám)
1973-05-13 / 19. szám - SZERKESZTŐSÉGI KÖZLEMÉNYEK - A diuretikus therapia néhány kérdéséről
4* SZERKESZTŐSÉGI KÖZLEMÉNYEK A diuretikus therápia néhány kérdéséről A modern diureticumok felfedezését az oedemakutatás előzte meg. 1903-ban Vidal Franciaországban és Strauss Németországban felismerték azt a ma már magától értetődőnek látszó tényt, hogy a vesebetegségekben keletkező oedema sóretentióra vezethető vissza. Ez új korszakot nyitott meg a vesebaj eredetű oedema kezelésében, a konyhasószegény étrendet. De nemcsak a klinikusok, hanem a physiologusok is új utakat nyitottak meg ezekben az években. Starling megfogalmazta ma is érvényes tételét a vérplasma és interstitiális folyadék összefüggéseiről. A harmincas években, főleg francia szerzők tollából számos monographia jelenik meg az oedema-kérdésről. Achard („L’oedéme brightique’), Blum és van Caulaert („Le rôle du ser dans les néphrites”) és Govaert („Le fonctionnement du rein malade”) művei ma már a klasszikusok sorába tartoznak, csakúgy, mint Korányi Sándoré „A vesebetegségek”-ről. A vízháztartás zavarainak kutatásában az elmúlt néhány évtizedben döntő haladás történt, ami a klinikai vizsgálómódszerek további kifinomulásának köszönhető. Ki kell emelnünk a korán elhunyt Homer Smith munkásságát. 1938 óta folyamatosan foglalkozott olyan vesefunctiós eljárások kidolgozásával, amelyek segítségével végre pontosan el lehetett egymástól különíteni a glomerulumok és tubulusok szerepét a só- és vízretenzio keletkezésében. Az új módszerekkel azonban nemcsak a vesebaj eredetű oedemák keletkezésének részletkérdéseit sikerült tisztázni, hanem bepillantást nyerni számos más betegségben létrejövő vizenyő pathogenesisébe is. így került új megvilágításba a cardialis oedema és a máj-cirrhosisban szenvedők oedema-betegsége. Fontos mérföldkő az 1953-as esztendő az aldosteronnak Simpson, Wettstein és Reichstein által történt felfedezésével. Nephronphysologiai kutatások során derült ki, hogy a ma általában használt erős diureticumok sem növelik a glomerularis filtratum mennyiségét. Ebből logikusan is következik az a kísérletileg megállapított tény, hogy a diureticumok hatására fokozódó víz- és elektrolyt-kiválasztásnak a tubularis resorptio csökkenése az oka. Általános alapelvként tehát kimondható, hogy minden diureticum közös tulajdonsága a tubularis resorptio gátlása és a hatáserősségben köztük mutatkozó különbség főleg abból származik, hogy a különféle diureticumok a nephronnak anatómiailag és functionálisan Orvosi Hetilap 1973. 114. évfolyam, 19. szám különböző szakaszaiban fejtik ki resorptiót gátló hatásukat, így a carboanhydrase inhibitor (Fonurit) fő támadáspontja a proximális tubulus, a saluretikus furosemid (Lasix, Furantral) és ethakrinsav (Uregyt) a Henle-kacsnak főleg a medullaris szakaszán hatnak, bár hatásuk átnyúlik a corticalis szakaszra is, ahol viszont a thiazidok fejtik ki hatásukat. A spironolakton (Verospiron) és egyéb antikaliuretikus szereknek a distalis tubulus a támadáspontja. A mondottakból gyakorlati következtetések vonhatók le. Nyilvánvaló ugyanis, hogy a diureticummal maximálisan elérhető diuresis nem lehet nagyobb, mint az a mennyiség, amit a diureticum támadáspontjának helyén talál. Ezért erős diureticum a furosemid, amelynek a glomerularis filtratumnak mintegy 35%-a áll még rendelkezésére és ezért gyenge diureticum a Spironolacton, amely a nephron végén hat, ahol a glomerulum filtratum javarésze már felszívódott. Ez persze csak leegyszerűsítése ennek a bonyolult problémának, de ebből is látható, miért indokolt és előnyös néha különböző lokalizációjú szerek kombinálása. Az előbbiekből azonban további következtetések is vonhatók le éspedig a javallatok felállítására. A különböző készítmények alkalmazását különböző tulajdonságaik szabják meg. A ma már klasszikusnak számító thiazidkészítmények — a chlorothiazidot Novello és Sprague 1957-ben állították elő — az oedemás betegségek diuretikus kezelésének standard praeparatumai és adjuvánsai a hypertonia betegség tartós kezelésének. Az erősebben és gyorsabban ható szereknek (pl. furosemid) különleges indikációi vannak. Ezek: tüdő-oedema, ún. forcierozott diuresis akut mérgezésekben, egyéb therapiára resistens cardialis oedema és beszűkült vesefunctio. A gyengébb hatású carboanhydrase-inhibitorok alkalmazása ma már inkább csak a cor pulmonale és glaucoma kezelésére szorítkozik. Külön csoportot alkotnak az ún. antikaliuretikus szerek, melyek hatásmechanismusa az előbbiektől eltér, sőt azokkal némileg ellentétes. Közös tulajdonságuk, hogy a distalis tubulusban lejátszódó folyamatokat az aldosteronhatással antagonista módon befolyásolják. Míg ugyanis valamenynyi ismert diureticum hatására a káliumveszteség és a keletkezett alkalosis jellemző, addig az antikaliuretikus szerek alkalmazása káliumretentióval és acidosishajlammal jár. Ezek az ellentétes tulajdonságok indokolják a két hatástanilag különböző csoportba tartozó szerek kombinálását, abból a célból, hogy a kívánt diuretikus hatás fokozódjon, a nem kívánt mellékhatások pedig kiegyenlítődjenek. A Verospiron valódi aldosteron antagonista. Hatását a distalis tubulusban akkor fejti ki, ha ott az aldosteron koncentrációja valóban megnőtt. A később felfedezett antikaliureticumok (Triamteren 1961, Amiloride 1967) hatásának már nem feltétele a hyperaldosteronismus. Érthető, hogy e kétféle szer kombinálásától további hatásfokozódás várható. Resistens oedemák, hypokalaemiás állapotok, főleg ha ezek saluretikus kezelés következményei, ma már elismert területei a spironolactonok alkalmazásának.% 1117