Orvosi Hetilap, 1975. április (116. évfolyam, 14-17. szám)
1975-04-06 / 14. szám - KLINIKAI TANULMÁNYOK - Kotsis Lajos - Krisár Zoltán - Dobjanschi Sándor: A nem resecalható cardia tumorok palliativ kezelése oesophago-jejunalis bypassal
1. táblázat Cardia tumoros beteganyagunk (1960—1972) Cardia tumorok összesen: 110 (1960 -1972) bypass vastagbéllel—praesternalisan: retrosternalisan: 115 oesophago-fundostomia: 2 oesophago-tejunostomia: 24 tes, a beteg felügyeletre szorul, mert a cső elmozdulhat, vérzést vagy perforatiót okozhat. Ez a magyarázata az aránylag magas halálozásnak is: Imre és mtsai anyagában (52 eset) pl. 13,4%-ot ért el, míg a 152 cardia resectióé (palliativ és radicalis) csak 11,5%-ot (15). Nem célunk a műtéti technika részletes ismertetése, csak egyes lényegesnek tartott szempontot emelnénk ki. Amennyiben a hasüreg megnyitása után meggyőződtünk arról, hogy a gyomor felső pólusán ülő daganat ugyan már nem resecálható, de még nincs jelentős peritonealis szórás és a mesenterium gyöke szabad, s így az eset oesophago-jejunalis belső thoraco-abdominalis sipoly képzésére alkalmas, megnyitjuk a mellkast. A megfelelő hosszúságúra praeparált Roux-kacsot mindig retrocolicusan húzzuk át; ezt követően kiszegjük a mesocolon nyílásához. Bal oldali thoracotomia (VIII. bordaköz) és a diaphragma nyílás elkészítése után, a nyelőcső oldalával készülő latero-terminalis anastomosis varrását nagymértékben megkönnyíti, ha a nyelőcső köré műanyag csövet vezetünk és ágyából kiemeljük. Mindig egyrétegű anastomosist készítünk lenfonallal, monofit dróttal, ez ideig nincs tapasztalatunk. A mellűrt mindig drainezzük, a hasűrt csak esetenként. A műtét fő kockázatának, az intrapleuralis oesophagotejinostomia varratelégtelenségének elhárítása érdekében a következő műtéttechnikai fogásokat alkalmazzuk és ajánljuk. A Roux-kacs proximális végének tökéletes vérellátása a műtét sine qua non-ja. A bélfodor átvilágítása, esetleg az átvágásra kerülő értörzs időleges l-3. ábra. Roux-kaccsal végzett belső megkerülő anastomosis műtét utáni ríg-képe. Alaki elváltozás vagy functiozavarra utaló jel ez esetben sem észlelhető szorítása különösen akkor szükséges, ha a vékonybél kezdeti szakasza a megszokottól eltérően erezett vagy pedig a bél melletti verőérív részlegesen megszakított vagy egyetlen fejletlen árkádból áll. A jejunum vénás hálózata nem mindig azonos lefutású az artériással. Ezért is ajánlatos az átvágandó értörzseket külön-külön feltárni és lekötni. A felvitt kacs zavartalan vérellátását szolgálja, ha a diaphragmán ejtett nyílást ablakszerűen képezzük ki, nehogy a vénás elfolyás a legkisebb mértékben is akadályozottá váljon. Szükséges itt is pár öltéssel rögzíteni a megfelelő hosszúságú bélkacsot, máskülönben a kacs többi része is a mellkasba türemkedik és infarctizálódhat. Az anastomosis készítésekor a nyelőcsőből a bélbe műanyag szondát vezetünk le. Ez kezdetben decomprimálja a varratsort, majd a bélmozgások megindulásakor korai táplálást tesz lehetővé, az anastomosis nyugalomba helyezése mellett, ami a nye-2. táblázat 2. ábra. A Roux-kaccsal végzett transdiaphragmalis oesophago-tejunostomia vázlatos rajza. A cardia primaer vagy secundaer nem resecálható daganatos elzáródásakor ezt tartjuk a leghálásabb palliatív megoldásnak. A szaggatott vonal a kacsia időlegesen levezetett naso-oesophagealis csövet jelzi resecabilis: 43 nem resecalható: 67 exploratio: 13 belső sipoly: 42 gastrostomia: 12 ■ Szerző (év) Esetszám Belső megkerülő anastomosisok halálozása oesophago-fundostomia oesophago-jejunostomia mortalitás %-ban Petrovszkij (1957) 36 36 50 Zinevich (1958) .. . 39 336 25 O’Connor (1963) . . 40 Boikov (1959) .... 21 21— 23,8 Matiashin (1972) .. 159 6 Nagyváradi Kórház 262 24 7,6