Orvosi Hetilap, 1975. április (116. évfolyam, 14-17. szám)
1975-04-06 / 14. szám - KLINIKAI TANULMÁNYOK - Kotsis Lajos - Krisár Zoltán - Dobjanschi Sándor: A nem resecalható cardia tumorok palliativ kezelése oesophago-jejunalis bypassal
KLINIKAI TANULMÁNYOK 1. Kórház, Nagyvárad, Sebészeti Osztály (főorvos: Krisár Zoltán dr.) A nem resecalható cardia tumorok palliatív kezelése oesophago-jejunalis bypassal Kotsis Lajos dr., Krisár Zoltán dr. és Dobjanschi Sándor dr. A gyomorrák sebészet fejlődésének egyik legjellemzőbb mérföldköve a radikálisan operáltak hányadosának állandó növekedése. Muto anyagában ez a szám — beleértve a palliativ resectiókat is — a nem is olyan rég szinte elérhetetlennek tűnő 84,4%-ot éri el. Számos szerzővel egyetértésben (7, 10, 29 stb.) magunk is azt valljuk, hogy a daganat eltávolítása érdekében, kiterjesztett vagy kombinált beavatkozástól sem szabad visszariadni. Ennek ellenére sajnos, továbbra is műtétre kerülnek olyan cardia tumoros betegek, akiken már — műtéttechnikai okokból — palliativ resectio sem végezhető el. Egyébként a tájék anatómiai viszonyai ugyancsak kedveznek az itt fellépő daganatok gyors helyi terjeszkedésének, s így érthetővé válik, hogy resecalhatóságuk csak ritkán éri el az 50%-ot (3, 10, 12, 19, 25, 28). A nagyváradi I. sz. Kórház sebészeti osztályának beteganyaga a fentieket látszik igazolni. Az 1960—1972-es időszakban operált 1032 gyomorrákos betegből 110-nek volt cardia daganata, ebből 67-et (60,9%) ítéltünk eltávolíthatatlannak (1. táblázat). Az előző évtizedekben, ilyen helyzetben, szinte csak kizárólag külső sipolyt készítettek — Lawrence, McNeer anyagában például 97,7%-ban — pedig közismert, hogy a végleges gyomorsipolyon keresztüli táplálás rendszerint elégtelen és különösen psychésen teremt nehezen elviselhető állapotot. Jelenleg 2 humánusabb megoldás: belső megkerülő anastomosis vagy nyelőcső-endoprothesis között választhatunk. Rubányi, Nelson, Matiasin ilyen típusú palliatív megoldások végzését szorgalmazzák. Belső sipolyképzés után, különösen akkor, ha ez transdiaphragmaticus Roux-kaccsal tör-Orvosi Hetilap 1975. 116. évfolyam, 14. számként, a továbbélés egész időszakában, a táplálkozás ismét zavartalanná válik. Úgyszintén, a daganatos cardia-szűkületbe — viszonylag kis műtét (gastrotomia) árán — műanyag cső (zygon, Mousseau, Celestin stb. típusú) húzható, utána a nyelésképesség ismét helyreáll. Tekintettel ezen betegek legtöbbször leromlott általános állapotára, elkerülhetetlenül felvetődik a kérdés: elfogadható-e egy ilyen palliatív beavatkozás kockázata? Petrovszkij (1957) még 50%-os, O’Connor (1963) pedig 40% körüli halálozásról számol be (2. táblázat). Saját tapasztalatunk szerint a válasz sokkal kedvezőbb. A 24 beteg közül, akin Roux-kaccsal transdiaphragmalis bypass műtétet végeztünk és két másik esetben oesophago-fundostomia történt, mindössze két beteget vesztettünk el, ami az előző statisztikákkal szemben lényegesen kedvezőbb arányszám. A műtéti megterhelést, mivel mellkasmegnyitást igényel, többen túlzottnak ítélik; gyakorlatunkban ez az aggodalom nem igazolódott be. A belső megkerülő anastomosisoknak számos válfaja ismeretes (1. ábra). Ami az oesophago-fundostomiát illeti, nehezen hárítható el a gyanú, vajon nem lehetett volna-e radicális műtétet végezni, ha a fornix nagy része szabad volt? Másrészt, esetenként jelentős refluxhoz majd oesophagitishez vezet. Ez érvényes a latero-lateralis oesophagotejunostomiára is. Bár kezdetben, eseteink majdnem egynegyedében a nem resecálható cardia tumorokat prae- vagy retrosternalisan elhelyezett colon transversum segmenssel hidaltuk át (1. táblázat), mégis, nyilvánvalóvá vált, hogy ez a megoldás — ilyen esetben — túlságosan bonyolult és kockázatos; létjogosultsága csak inoperabilis közép vagy felső harmad nyelőcső-carcinomák esetében van. Ugyanakkor a Roux-kaccsal végzett bypass műtétet (2. ábra) betegeink meglepően könnyen vészelték át. Amint már említettük, a palliatív megoldások száma nyelőcső- és cardia-daganatok esetében, tovább bővült belső prothesis behelyezésével. Csakhogy egy ilyen szonda behúzása sem kockázatmen 1. ábra. Cardia bypass műtétek válfajai: a) oesophago-gastrostomia, b) , c) latero-lateralis, ill. latero-terminalis oesophagotejunostomia e), d) prae-, ill. retrosternalis nyelőcsőképzés vastagbélből