Orvosi Hetilap, 1980. november (121. évfolyam, 44-48. szám)
1980-11-02 / 44. szám - KLINIKAI TANULMÁNYOK - Kotsis Lajos - Krisár Zoltán: A tápcsatorna egyrétegű anastomosisainak előnyeiről
4. ábra: Az egyrétegű varrat (a) szemben a kétrétegűvel (b), a lument nem szűkíti és gyógyulás szempontjából a rétegeket a legelőnyösebben egyesíti A gyomortumor miatt resectált csoportban a varratelégtelenség 5,6%-ban alakult ki, a halálozás 10,1% volt. A vékonybél A-os beteg közül mindössze egyet vesztettünk el fistula miatt, a többi végzetes kimenetelben (7%) más tényezők szerepelnek. A 486 hemicolectomia és Dixon-műtétből a 78 jobb oldali hemicolectomia rovására 7,7, az összes vastagbél A-éra 9,6%-os varratelégtelenség írható. A mortalitás 5,1, illetve 17,9% volt, mert a beteganyagban volvulus, invaginatio és esetenként perforatio miatti primer resectiók is szerepelnek. Megbeszélés Az egyrétegű A-okra, az évtizedek tapasztalataiból kikristályosodott szabályok (11), mint a feszülésmentes varratsor, a decompressio és nem utolsósorban az összevarrt szervek jó vérellátása ugyanúgy érvényesek. Nem kétséges, a feszülők, az egyesített szervek kezdeti distensiója, amit mi nyelőcső-, és szükség esetén gyomorműtétek után naso-gastricus szonda levezetésével védtünk ki, egyazon hatásmechanizmus, a szöveti vérkeringés károsítása révén késlelteti vagy akadályozza meg a gyógyulási folyamatot. 3. táblázat Az egyrétegű anastomosis alapvető technikai követelményei — extramucosus, sero-musculo-submucosa öltés — különösebb ki- és befordítás nélküli egyesítés — nem túl ritka és nem feszülő varratok — a sebszélek intra- és extraparietális keringésének megőrzése — monofit varróanyag, elsősorban fertőzött környezetben A lumen felől érvényesülő túl korai mechanikai hatásoktól elsősorban a nyelőcső és rectum A-t azért is ajánlatos megkímélni, hogy az időben ne essék egybe a polimerizált collagén részleges lebontódásával magyarázható, kezdeti, szabályszerűen jelentkező, bélfalszakítási szilárdság csökkenéssel (1, 9). Jiborn és mtsai (15) állatkísérleteikben a bélfal hydroxiprolin tartalmának kisebb mérvű és rövidebb időtartamú csökkenését figyelték meg egy rétegben varrt A titán mint kétrétegű esetén (significánsan kevesebb insufficientia kíséretében), ami feltehetően az első napokban szabályszerűen bekövetkező collagén lebontást (1, 14) követő collagén szintézis (4 és 7 nap között) számára teremt előnyösebb viszonyokat. 4. táblázat Az egyrétegű varrat előnyei — jó biológiai sebgyógyulás — biztonságos — sürgősségi esetben és nehéz locális feltételek között is használható — korai és késői szövődmények ritkábbak — gyors funkcionális adaptáció — vég-a-véghez anastomosisok biztonsággal készíthetők Az egysoros A revascularisatója gyorsabb és tökéletesebb (16, 19, 29) — Langer (19) szerint ez már az első héten kifejlődik — a nyálkahártya folytonossága úgyszintén (19, 20), — sőt egyes megfigyelések szerint (15) szakítási szilárdsága is gyorsabban alakul ki, mint a hagyományosé, melynek teljes gyógyulását gyakran késleltetik micro-abscessusok és szűkítő bélfal-oedemák (1. táblázat). Az egyrétegű A alapvető technikai követelményének (3. táblázat) — Nakamura (27) hisztológiai vizsgálataival egybehangzóan azt tartjuk, hogy a nyálkahártyát semmilyen körülmények között sem öltjük fel, és ügyeljünk arra, hogy az a sebszélek közé ne kerüljön. Ennek elmulasztása súlyos gyógyulási zavarok, szövődmények kialakulásának veszélyével jár. Goligher és mtsai (7) egy- és kétrétegű, de mindkét esetben a teljes bélfalat átöltő varratokkal végzett klinikai összehasonlító tanulmányából is egyértelműen ez derült ki: a klinikailag sokszor tünetmentesség mellett a 10. napon radiológiailag kimutatható elégtelenség mindkét csoportban 50% körüli volt, míg Matheson (24) 5. táblázat Egy- és többrétegű vastagbél anastomosisok összehasonlító (gyűjtött) táblázata LANGER szerint b -Esetszám Varratelégtelenség Halálozás egyrétegű 1483 5% 2% többrétegű 1244 8% 5%% 2695