Orvosi Hetilap, 1987. augusztus (128. évfolyam, 31-35. szám)
1987-08-30 / 35. szám - KAZUISZTIKA - Bakó Gyula - Rófizs Erzsébet - Herczeg László - Kolozsvári Lajos - Leövey András: Súlyos endocrin ophthalmopathia kezelése Cyclosporin-A-val
1. táblázat: G. J.-né vese- és májfunkció-eredményei Cyclosporin-A-kezelés során és a kezelés után 2 héttel tünk el. Ezért a 13. héten Cyclosporin-A-val (Sandimmune, Sandoz) kezdtünk kezelést p.o. 5 mg/tskg/nap dózissal, napi kétszeri elosztásban. Ezen kezelés mellett az első héten napi 100 mg Diadresont adtunk, melyet fokozatosan napi 15 mg-ra csökkentettünk. A szemstátus az első 7 nap alatt gyorsan, azt követően fokozatosan javult. A visus egy héten belül gyakorlatilag 0-ról 0,35—0,5-re, a kezelés végére 0,7—0,5-re javult. A cornea fekélyek teljesen meggyógyultak. Bár az egyenes szemizmok hegesedése nem szűnt meg teljesen, a szemmozgások korlátozottak maradtak, a betegnek kettőslátása nem volt. Chemosisa és periorbitalis oedemája jelentősen csökkent. A Cyclosporin-A kezelést a Creatinin clearance jelentős csökkenése, urea és creatinin retentio miatt a 24. napon hagytuk el. A kezelés befejezésekor a beteg klinikailag és laboratóriumilag euthyroiddá vált. A kezelés során másodnaponként szemészeti ellenőrzést és heti 2 alkalommal teljes laboratóriumi kontrollt végeztünk (elektrolitok, vérkép, vese- és májfunkciók). Laboratóriumi leletei közül a vese és májfunkciók alakulását ismertetjük (1. táblázat). A vesefunkciók romlása a szer ismert nephrotoxicus hatásának tulajdonítható. A májfunkciók alakulását a thyreotoxicus állapot javulására, vagy esetleg a májat is érintő autoimmun gyulladás csökkenésére vezetjük vissza. A következő mellékhatásokat észleltük még: nausea, mellfeszülés, a nyálmirigyek átmeneti duzzanata, gingivitis, stomatitis, hirsutizmus. A vizsgált immunológiai paraméterek közül a human thyreoglobulin és a pajzsmirigy microsoma elleni antitest titerek, LE sejt jelenség, ANR, Rose, Immunkomplex szint változását nem észleltük. A TSH receptor elleni antitest titer csökkent (136 TRAK U/l—38 TRAK U/l), az OKT—4 és OKT—8 savakkal meghatározott Тъ/L‘ arány a kezelés kezdetén 3,2, a kezelés befejeztével 4,22 volt. A kezelés elhagyását követően a vesefunkciók tíz nap alatt normalizálódtak. A beteg bentfekvésének 19. hetében ismeretlen forrású tüdőembolisatia zajlott le. Állapotának rendeződése után a 22. héten bocsátották otthonába euthyroid statusban, stationer ophthalmopathiával (2b, 3b, 4a, 5e, 6a mindkét oldalon). Megbeszélés A súlyos endocrin ophthalmopathia kezelésére csak az utóbbi időben használnak Cyclosporin-A immunsuppressív szert (3, 4, 7). Az ilyen kezelésben is részesült ophthalmopathiae betegek száma nem nagy és így a terápia lehetőségei nem tisztázódhattak kellőképpen. Utech és munkacsoportja (4, 5, 6) és Witte és munkacsoportja (8, 9, 10) a kezelést többnyire tartós monoterápiaként alkalmazza a beteg euthyroiddá válása után. Mi, az ismertetett esetben először a legáltalánosabban használt nagy dózisú glycocorticoid kezeléssel próbálkoztunk. A megnyugtató és viszonylag gyors javulás után azonban rövid idő alatt relapsus következett be, mely az ismét megemelt dózisú prednisolonkezelésre már nem reagált. A retrobulbaris kobalt irradiatio 2 hét alatt ismét jelentős javulást eredményezett, de a kezelés befejezése után a relapsus újra bekö 44vetkezett. A prednisolon dózisának újabb emelése szinte teljesen ineffektív maradt. A Cyclosporin-A-kezelés egy hét alatt kifejezett javulást eredményezett és a kezelés tartama alatt elért szemstátus végül stabilnak bizonyult. A Cyclosporin-kezelés során — sajnos — nem állt módunkban a szer szérumszintjeinek nyomonkövetése. Bár az irodalomban leggyakrabban használt kis dózist alkalmaztuk, a nephrotoxicitás miatt a kezelést a 24. napon be kellett fejeznünk. A nephrotoxicus hatás és az észlelt egyéb mellékhatások reverzibilisek. Esetünk ismertetését több ok miatt tartjuk indokoltnak : 1. Bár klinikánkon hasonló súlyosságú endocrinophthalmopathia már előfordult, de ennyire terápiarezisztens esettel még nem találkoztunk gyakorlatunkban. A nagy dózisú glycocorticoid és cytostaticus kezeléssel elért javulást gyors relapsus követte, majd hasonló javulást és relapsust észleltünk retrobulbaris kobalt irradiatiót követően is. 2. A beteg látását, szemmozgásait Cyclosporin-A- kezeléssel sikerült tartósan megmentenünk. A kezelés óta eltelt idő alatt a beteget negyedévenként ellenőriztük, de újabb relapsust nem észleltünk. 3. Tudomásunk szerint Magyarországon eddig még nem közöltek Cyclosporin-A-val kezelt endocrinophthalmopathiae esetet. Mivel ezzel a szerrel folytatott kezelést még az irodalomban sem közöltek nagy számban, érdemesnek tartottuk tapasztalatainkat közzétenni. Ezúton is kötelességünknek érezzük köszönetét mondani a Sandoz cég magyarországi képviseletének, hogy a Sandimmune készítményt számunkra igen gyorsan biztosította. IRODALOM: 1. Brabant, О. és mtsai: Cyclosporin in infiltrative eye disease. Lancet 1984, I, 515. — 2. Hewlett, T. A. és mtsai: Deterioration of severe Graves’ ophthalmopathy during cyclosporin treatment. Lancet. 1984, II, 1101. — 3. McGregor, A., Beck, L. and Hall, R.: Cyclosporin-A in management of Graves’ disease. J. Roy. Soc. Med. 1985, 78, 511. — 4. Utech, Ch., Brunk, Q. and Wulle, K.: Treatment of severe Graves’ ophthalmopathy with cyclosporin A. Ann. Endocr. (Paris) 1984, 45, 14. (abstr. 11.) — 5. Utech, Ch. és mtsai: Treatment of Gravee’ ophthalmopathy with cyclosporin A (Cy A) alone and in combination with corticosteroids. Acta Endocr. Khb. 1985, 267, 72. (abstr. 83.) —• 6. Utech, Ch., Wulle, K. W. and Kiefer, H.: Cyclosporin-A Behandlung bei schwerer endokriner Ophthalmopathie. Dtsch. med. Wschr. 1985, 110, 155. — 7. Weetman, A. P. és mtsai: Cyclosporin improves Graves’ ophthalmopathy. Lancet. 1983, II, 486. — 8. Witte, A. R. és mtsai: Treatment of Graves’ ophthalmopathy with Cyclosporin A. Acta Endocr. Kbh. 1984, 105, Suppl. 264. — 9. Witte, A. und Pickard, C. R.: Endokrine Ophthalmopathie und Cyclosporin A. Dtsch. med. Wschr. 1985, 110, 937. — 10. Witte, A. és mtsai: Treatment of Graves’ ophthalmopathy with cyclosporin A. Klin. Wschr. 1985, 63, 1000. — 11. Cyclosporin in autoimmune disease. Lancet. 1985, I, 909. Dr. Bakó Gyula Debrecen, pf. 19. 4012- Laboratóriumi vizsgálat 13. hét 14. hét 15. hét 16. hét 17. hét 19. hét Urea mM/l (x2,76 mg/dl) 11.5 8,7 10,1 14,9 19,2 8,7 Creatinin /íM/I (x0,0113 mg/dl) 65,0 87,0 109,0 140,0 223,0 96,0 Clearance ml/s (x60 ml/min/1,73 ms) 0,9 0,66 0,23 0.3 0,08 1,9 SGOT U/l 17 20 12 15 13 13 SGPT U/l 49 50 23 17 17 18 Gamma-GT U/l 373 336 189 113 85 78