Orvosi Hetilap, 1988. október (129. évfolyam, 40-44. szám)

1988-10-09 / 41. szám - FOLYÓIRATREFERÁTUMOK

Sebészet éj terápiás szempontok a diffúz peritoni­tis kezelése terén. Imhof, M. és mtsai (Chir. Univ. Klinik Würzburg, Experiment. Abt. der Chir. Univ. Klinik und Institut f. Hygi­ene, Mikrobiol., Univ. Würzburg): Chi­rurg, 1987, 58, 590. Primer, secunder és postoperativ diffúz peritonitis különböztethető meg. Különö­sen a postoperativ halálozási arány, 30— 60%-kal, még mindig igen magas. Leg­gyakrabban varratelégtelenség okozza, melynek prognózisa a distalis bélszakasz felé egyre romlik, ugyanígy a perforatiós peritonitis halálozási aránya is. A therápia irányelvei Kirschner óta alapvetően nem változtak. Ma is a fertőző forrás kiiktatása és a­drenázs a követendő eljárás. Újabb módszer a folyamatos hasűri átöblítés, ami javított az eredményeken. A nyitott kezelés csökkenti a hasűri nyomást és javítja a ventilációt. A szerzők állatkísérleteket végeztek pat­kányokon. Négy 25-ös csoportba osztot­ták a kísérleti állatokat. Az első csoportba tartozó peritonitisesek nem részesültek ke­zelésben. A második csoportbelieknél 20 ml izotóniás konyhasó oldattal hasűri öb­lítést végeztek 50 percig. A harmadikhoz tartozóknál az átöblítést 8 pH-jú izotóniás natrium bicarbonat oldattal végezték. A negyedik csoportba soroltaknál az izo­tóniás konyhasós öblítésen kívül a vena jugularison keresztül 2 ml 8,4%-os natrium bicarbonat oldatot infundáltak. Kezeletlen peritonitis esetében 151 perc, izotóniás konyhasós öblítés mellett 200 perc, a negyedik csoportba tartozóknál 214 perc, a harmadik csoportba soroltak­nál pedig 480 perc volt az átlagos túlélési idő. Intraperitonealis natrium bicarbonat oldattal történő átöblítés esetén tehát a túlélési idő, az izotóniás oldattal vedett öblítéshez viszonyítva a duplájára és a kezeletlen peritonitishez képest háromszo­rosára emelkedett. Az állatkísérletek azt látszanak bizonyítani, hogy az intraperito­nealis pH emelése gátolja a szeptikus fo­lyamatot. A leukocyta- és thrombocyta szám csökkenés szignifikánsan kisebb mér­tékű, a vérnyomás esés megáll, a túlélés több mint duplájára emelkedik, a leukocy­ta invasio a szabad hasüregbe és az ezzel kapcsolatos lysosomalis enzimek felszaba­dulása redukálódik. Az alkalizálás csök­kenti a peritoneum permeabilitását, gátol­ja a plasma és albumin secretiót, aminek következtében javul az extracellularis ho­­moiostasis. Az állatkísérletek klinikai vonatkozásai­nak kiderítése további vizsgálatokat tesz szükségessé. Viczián Antal dr. A vékony- és vastagbél perforation Ho­chenberger, W. és mtsai (Chir. Klinik Univ. Erlangen—Nürnberg), Chirurg, 1987, 58, 561. Amíg a szabad bélperforatiók a súlyos akut tünetek miatt azonnal felismerhetők, addig a fedett perforatiók a kevéssé kifeje­zett tünetek következtében gyakran elkés­ve kerülnek műtétre. A szerzők 1978 és 1986 között 278 bete­get kezeltek bélátfúródás miatt. Ezek kö­zött 197 volt spontán, 44 traumás és 37 iatrogén eredetű. Felnőtt korban a vé­konybélen 49 spontán perforatiót észlel­tek, főleg az ileumon. Kilencszer tumor, 14-szer morbus Crohn, 7-szer kizáródott sérv, 8-szor körülírt ischaemia, 4-szer ide­gentest, 7-szer egyéb megbetegedés okozta. A vastagbélen 137 spontán átfúródást di­agnosztizáltak, melyek kétharmada fedett volt. 39 fedett perforatiót elektive operál­tak. A kórok diverticulitis (68), colorecta­­lis malignoma (41), Crohn betegség (13), valamint 11 esetben egyéb (ischaemiás co­litis, tályog perforatio a coecumba stb.) volt. Gyermekeknél (16 év alatt) 6 átfúró­dást észleltek a vékonybélen, 8-at a vastag­bélen. Az aetiológiában főleg enteritis nec­­rotisans szerepelt. A 44 traumás eredetű átfúródás fele-fele arányban a vékony- illetve a vastagbélen keletkezett. A perforatio, illetve ruptúra főleg közlekedési balesettel összefüggő, tompa hasi trauma hatására jött létre. Csupán 33 sérült került azonnal műtétre, a többieket elkésve, 8 esetben már diffúz gennyes peritonitissel operálták. Iatrogénnek bizonyult az összes bélper­foratiók 13%-a. Alapbetegségként tumor, diverticulitis, colitis ulcerosa, anastomosis stenosis stb., kiváltó eszközként katéter, rectoscop, coloscop, laparoscop, punctiós tű szerepelt. A vékonybél perforatiók 14,1 %-os leta­­litása alig különbözött a vastagbél perfora­tiók 14,4%-os halálozási arányától. A vékonybél perforatiók 25%-ánál el­varrás, a többinél resectio történt. A vas­tagbélen egyszerű elvarrás endoscop okoz­ta perforatiónál jön számításba, amennyi­ben nem áll fenn a colon primer megbete­gedése. Egyébként resectio javaik, primer anastomosissal, ha a vastagbél előzőleg ki lett tisztítva és nem alakult még ki diffus peritonitis. A szerzők szerint az utóbbi időben a primer resectio mindinkább előtérbe ke­rült, s a peritonitis, vagy Douglas tályog sem jelent mindig kontraindikációt. Viczián Antal dr. Intestinalis vérzések diagnosztikája és therápiája. Junginger, Th., Böttger, Th. (Klinik f. Allgemein- und Abdominalchir der J. Gutenberg Univ. Mainz): Chirurg, 1987, 58, 571. A gastrointestinalis vérzések csupán 10 —15%-a származik a vékony- illetve vas­tagbélből. A colon 90%-ban, tehát lénye­gesen gyakrabban szerepel, mint a vékony­bél. A vékonybélből eredő vérzések főleg tumoros eredetűek. Az itt elhelyezkedő da­ganatok 40—50%-a okoz vérzést, s közü­lük a benignusok hajlamosabbak masszív vérzésre, mint a malignusok. A fejlődési rendellenességek a második helyen állnak a vérzés eredete szempontjából. Megemlí­tendő a Meckel diverticulum és a vékony­bél duplikátum. Mindkét esetben a vérzés közvetlen oka a gyomornyálkahártya szi­geteken keletkező ulcus. Heterotop gyo­mor­nyálkahártya scintigraphiával mutat­ható ki. Generalizált vékonybél diverticu­­losisnál 5—10%-ban fordul elő vérzés. Rit­kább ok az angiomatosis, mesenterialis in­farctus, aneurysma, Crohn betegség, tu­berkulózis, bilharsiosis. Gyermekkorban bélvérzés esetén invaginatióra kell gondol­ni. Az alsó intestinalis vérzések 85—90%-a a colonból és a rectumból származik, s 80%-uk haemorrhoidalis eredetű. Ha ez kizárható, diverticulosis, angiodysplasia, colitis ulcerosa, Crohn betegség, carcino­ma jöhet számításba. A diverticulosis 50%­­ban okoz vérzést. Az angiographia beveze­tése óta a vascularis ectasiák mind gyak­rabban válnak felismerhetővé. Megkülön­­böztetendők szerzett, degeneratív ectasiák, melyek főleg a jobboldali colonban helyez­kednek el, congenitalis angiodysplasiák fi­atalabb betegeken, a jejunumban és ileum­­ban és hereditarius haemorrhagiás telean­­giod­asiák. Majdnem valamennyi vastag­bél gyulladás okozhat peranalis vérzést. A tumorok csak kisebb, vagy okkult vérzé­sek előidézői. A noduson és fissurán kívül vérzést okozhat idegentest és sérülés is. A diagnózis felállításához legfontosabb a pontos anamnézis és a műszeres vizsgálat recto-sigmoidoscoppal, ill. coloscoppal. Ha az angiographia negatív, scintigraphia adhat útbaigazítást. Ma már a rendelke­zésre álló módszereknek köszönhetően, az esetek 90%-ában praeoperative lokalizál­ható a vérzés. Vérzés miatti sürgős műtét az esetek 10—20%-ában indokolt. Az ope­ráció célja elsősorban a vérzés megszünte­tése, majd a kiváltó ok szanálása. Nem műtéti megoldás lehet vasoconstrictorok infúziója, vérző erek embolizációja. A mű­tét rendszerint az érintett bélszakasz resec­­tiójából áll. Ha a vérzés helye ismeretlen, számításba jöhet az intraoperativ colosco­­pia. A vakon végzett resectio 30—60%-ban recidiv vérzéssel és 30—40%-os letalitással jár. Ha intraoperatív vizsgálattal sem de­ríthető ki a vérzés helye, a szerzők a haránt vastagbélen készített colostomiát javasol­ják, mert így beszűkíthető a terület, ahol a vérzés keresendő. Viczián Antal dr. FOLYÓIRATREFERÁTUMOK A bél pseudoobstructiója. Feifel, G., Hil­debrandt, U., Koch, В. (Abt. f. Allgemeine Chir. und Abdominalchir., Univ. Klinik Homburg/Saar): Chirurg, 1987, 58, 585. A bél pseudoobstructiója alatt idősza­kos, vagy elhúzódó, mechanikus akadály nélküli passage zavar értendő. Akutan postoperativ, vagy posttraumás bélparaly­­sis okozhatja. A krónikus forma rendsze­rint hereditarius, neurogén eredetű. Főleg a colonra lokalizált kórkép. A krónikus pseudoobstructiót először Ogilvie írta le. Egy esetében a kórképet pancreas tumor okozta sympathicus megszakítás okozta. Azóta megállapítást nyert, hogy a sympa­thicus gátlólag hat a bélműködésre, ezért inkább parasympathicus blockról van szó. Mindenesetre pseudoobstructiónál az au­tonóm idegrendszer egyensúlyzavara téte­lezhető fel. A colon descendens és a rectum arom­ássá válik, ami rtg-nél jól kimutatha­tó. Függetlenül a kiváltó októl, a propulsio­n 2207

Next