Orvosi Hetilap, 1989. július (130. évfolyam, 27-31. szám)

1989-07-16 / 29. szám - EREDETI KÖZLEMÉNYEK - Kiszel János - Mahay Tamás - Lipták Márta - Rónaszéki Ágoston - Somogyvári Zsolt: Légzészavarban szenvedő újszülöttek és koraszülöttek tartós respirációs kezelése

A különböző központok respirációs gyakorlatában, ill. az indikációban voltak és vannak különbségek, de az alapelvek ma is érvényesek. Meg kell jegyeznünk, hogy az aktuális vér­gáz és sav­bázis paraméterek mellett a teljes klinikai képet és az egyéb vizsgálati adatokat is messzemenően figyelembe vettük, ill. vesszük, így pl. klinikailag manifeszt légzésza­var mellett, súlyos hyalin membrán betegségre utaló radio­lógiai lelet esetén, nem vártuk és várjuk meg a Pa02 alsó határérték elérését, hanem megkezdtük, ill. megkezdjük a respirációs kezelést. Szigorítottuk az apnoek előfordulásá­val kapcsolatos indikációt is. Kezdetben két vagy több 45 mp-et meghaladó apnoe esetén indikáltuk a mechanikus lélegeztetést, ma 30 mp-ben szabjuk meg a határt. Napja­inkban igen komolyan értékeljük a PaCO2 alakulást is, a hyperkapnia (PaCO2,60 Hgmm) a respirációs terápia indikációját képezi. A paramétereket messzemenően figyelembe kell ven­ni, de ezeket mindig a klinikai képpel és az egyéb informá­ciókkal (radiológiai kép stb.) együtt kell értékelni a respi­rációs­­ terápia indikációjának megszabásában. Ezért hangoztatjuk, hogy ez a feladat nagy tapasztalatot, judi­­ciumot és felelősséget igényel, annál is inkább, mert a res­pirációs terápia nagy eredményessége mellett szövődmé­nyek lehetőségével is jár. Magunk a korszerű respirációs kezelés alapfeltételeit a hetvenes évek első felében alakítottuk ki, s így lehetővé vált, hogy e módszert 1975. január elsejétől kezdve rutin jelleggel alkalmazzuk (5, 6, 7, 8). Törekvésünk — örven­detes módon — egybevágott az akkori Egészségügyi Mi­nisztérium IV. Főosztálya akciójával, nevezetesen a peri­natális intenzív centrumok hálózatának kialakításával. Az egészségügyi kormányzat felismerte és akceptálta azt a né­zetet, hogy a súlyosan beteg, vagy erősen veszélyeztetett újszülöttek észlelése és ellátása legmegfelelőbb módon az ún. intenzív rendszerben oldható meg. Az intenzív rendszer azt jelenti, hogy megfelelően ki­alakított részlegen jól képzett személyzet az észlelést és az ellátást a lehető legtökéletesebben segítő speciális műsze­rezettség igénybevételével végzi. Az egészségügyi kor­mányzat jelentős anyagi ráfordítással és szervezéssel 1976-ban Perinatális Intenzív Centrumokat (PIC) hozott létre, amelyek fő feladata, hogy speciális személyi adottsá­gaikkal és műszerparkjukkal felkészülten biztosítsák az in­tenzív neonatális ellátást, elsősorban a respirációs terápiát a súlyos újszülött-koraszülött légzészavarokban (14). A centrumokat speciális szempontok szerint alakítot­ták ki (központi oxigén, levegő, vákuum rendszer, szükség­­áramforrás, klímaberendezés) és felszerelték az akkor kor­szerű terápiás és betegellenőrző készülékekkel. Az ápoló személyzet is speciális kiképzésben részesült. A minisztérium — javaslatunkra — megbízta az Egészségügyi Dolgozók Központi Továbbképző és Szako­sító Intézetét az intenzív újszülött-koraszülött szakasszisz­tensképzés beindításával, mely képzés azóta is igen ered­ményesen működik. Ismertetett beteganyagunkban a pulmonális megbete­gedés miatt respiráltak túlélése 59,3 %, míg az extrapul­­monális­ok miatt lélegeztetettek között ez az arány csak 16,9%. Ez az adat jól szemlélteti azt a döntő változást, ami a korszerű respirációs metodika bevezetésével az újszülött­koraszülött pulmonális megbetegedések gyógyulása terén végbement. Rendszeresen végzett utánvizsgálatok során nyomon követjük a tartós respirációs kezelésben részesítet­tek állapotát. Megállapítottuk, hogy a maradandó ideg­­rendszeri és érzékszervi károsodások aránya 659 eset vizs­gálata alapján 10,5% volt (15). A súlyos utóképek gyakoriságát nem emeli a respirációs kezelés ténye, ha­nem inkább az intrauterin hypoxia, a pulmonális betegség­hez társuló extrapulmonális, főleg idegrendszeri betegség, az extrém éretlenség és a respirációs kezelés súlyos szö­vődményei. Eljárásunkat és terápiás eredményeinket rend­szeresen értékeltük és bemutattuk (9, 10, 11, 16). A súlyspecifikus halálozás adataiból kitűnik, hogy amíg anyagunkban az 1000 g és ennél nagyobb súlyúak ha­lálozási arányszámai igen jóknak mondhatók, az 1000 -­­nál kisebb súlyúak halálozási aránya kedvezőtlen. Az utóbbi években ezen alacsony súlykategóriában elért gyó­gyulási eredmények javulásáról értesülhetünk az iroda­lomból (21). Meg kívánjuk jegyezni, hogy az utóbbi két év­ben e súlykategóriában a mi terápiás eredményeink is javultak, elsősorban a respirációs terápia indikációjának kiterjesztése következtében. Az igen-igen kis súlyú (1000 g­) betegek eredményes kezelése csak a korán bevezetett, ún. „prophylacticus” respirációs kezelés bevezetésétől várható. E speciális res­pirációs terápia azonban alacsony átlagos légúti nyomást igényel, rövid belégzés aránnyal és alacsony belégzési csúcsnyomással (25). E respirációs technika azonban csak egyes újabban kifejlesztett respirátorokkal valósítható meg (BP—200), és ezek száma a perinatális intenzív centru­mokban jelenleg kevés. Az intenzív neonatális ellátás eszköztárát, készülékeit és eredményeit tekintve az utóbbi másfél évtizedben világ­szerte igen nagy ütemben fejlődött, s az orvostudomány egyik legdinamikusbb ágává vált. Ha feltesszük a kérdést, vonatkoztatható-e ez a dinamizmus a hazai perinatális in­tenzív centrumokra, azt kell mondanunk, hogy az első években igen, s e centrumok metodikái, készülékei megfe­leltek az akkori világszínvonalnak. Ezt bizonyítják a prog­ram eredményei is, hiszen a centrumok munkájának döntő szerepe van abban, hogy megalakulásukat követően né­hány év alatt a hazai perinatális mortalitás — több mint két évtizedes stagnálás után — mintegy tíz ezrelékkel csökkent (14). A fejlődés felfelé ívelő dinamikája azonban az utóbbi időben megtört, döntően a feltétlenül szükséges anyagiak inszufficienciája miatt. Ez komoly aggodalommal tölti el az érintett szakembereket annál is inkább, mert az anyagi­ak hiánya szükségképpen az ellátás elégtelenségéhez vezet. Ez pedig nemcsak a túlélési eredmények rosszabbodását, hanem a károsodottak arányának növekedését eredménye­zi. A kvalifikált intenzív újszülöttellátással kapcsolatos költség—eredményesség arány számítások és megfontolá­sok igen figyelemre méltóak (4, 17, 22). Az inszufficiens ellátás miatt adódó károsodások szükségszerűen komoly gazdasági és társadalmi terhet je­lentenek, nem beszélve a jövő nemzedék iránti felelősség problémájáról. Nem érdektelen a beteganyagunk tanulmá­­ n 1547

Next