Orvosi Hetilap, 1989. július (130. évfolyam, 27-31. szám)
1989-07-16 / 29. szám - EREDETI KÖZLEMÉNYEK - Kiszel János - Mahay Tamás - Lipták Márta - Rónaszéki Ágoston - Somogyvári Zsolt: Légzészavarban szenvedő újszülöttek és koraszülöttek tartós respirációs kezelése
A különböző központok respirációs gyakorlatában, ill. az indikációban voltak és vannak különbségek, de az alapelvek ma is érvényesek. Meg kell jegyeznünk, hogy az aktuális vérgáz és savbázis paraméterek mellett a teljes klinikai képet és az egyéb vizsgálati adatokat is messzemenően figyelembe vettük, ill. vesszük, így pl. klinikailag manifeszt légzészavar mellett, súlyos hyalin membrán betegségre utaló radiológiai lelet esetén, nem vártuk és várjuk meg a Pa02 alsó határérték elérését, hanem megkezdtük, ill. megkezdjük a respirációs kezelést. Szigorítottuk az apnoek előfordulásával kapcsolatos indikációt is. Kezdetben két vagy több 45 mp-et meghaladó apnoe esetén indikáltuk a mechanikus lélegeztetést, ma 30 mp-ben szabjuk meg a határt. Napjainkban igen komolyan értékeljük a PaCO2 alakulást is, a hyperkapnia (PaCO2,60 Hgmm) a respirációs terápia indikációját képezi. A paramétereket messzemenően figyelembe kell venni, de ezeket mindig a klinikai képpel és az egyéb információkkal (radiológiai kép stb.) együtt kell értékelni a respirációs terápia indikációjának megszabásában. Ezért hangoztatjuk, hogy ez a feladat nagy tapasztalatot, judiciumot és felelősséget igényel, annál is inkább, mert a respirációs terápia nagy eredményessége mellett szövődmények lehetőségével is jár. Magunk a korszerű respirációs kezelés alapfeltételeit a hetvenes évek első felében alakítottuk ki, s így lehetővé vált, hogy e módszert 1975. január elsejétől kezdve rutin jelleggel alkalmazzuk (5, 6, 7, 8). Törekvésünk — örvendetes módon — egybevágott az akkori Egészségügyi Minisztérium IV. Főosztálya akciójával, nevezetesen a perinatális intenzív centrumok hálózatának kialakításával. Az egészségügyi kormányzat felismerte és akceptálta azt a nézetet, hogy a súlyosan beteg, vagy erősen veszélyeztetett újszülöttek észlelése és ellátása legmegfelelőbb módon az ún. intenzív rendszerben oldható meg. Az intenzív rendszer azt jelenti, hogy megfelelően kialakított részlegen jól képzett személyzet az észlelést és az ellátást a lehető legtökéletesebben segítő speciális műszerezettség igénybevételével végzi. Az egészségügyi kormányzat jelentős anyagi ráfordítással és szervezéssel 1976-ban Perinatális Intenzív Centrumokat (PIC) hozott létre, amelyek fő feladata, hogy speciális személyi adottságaikkal és műszerparkjukkal felkészülten biztosítsák az intenzív neonatális ellátást, elsősorban a respirációs terápiát a súlyos újszülött-koraszülött légzészavarokban (14). A centrumokat speciális szempontok szerint alakították ki (központi oxigén, levegő, vákuum rendszer, szükségáramforrás, klímaberendezés) és felszerelték az akkor korszerű terápiás és betegellenőrző készülékekkel. Az ápoló személyzet is speciális kiképzésben részesült. A minisztérium — javaslatunkra — megbízta az Egészségügyi Dolgozók Központi Továbbképző és Szakosító Intézetét az intenzív újszülött-koraszülött szakasszisztensképzés beindításával, mely képzés azóta is igen eredményesen működik. Ismertetett beteganyagunkban a pulmonális megbetegedés miatt respiráltak túlélése 59,3 %, míg az extrapulmonálisok miatt lélegeztetettek között ez az arány csak 16,9%. Ez az adat jól szemlélteti azt a döntő változást, ami a korszerű respirációs metodika bevezetésével az újszülöttkoraszülött pulmonális megbetegedések gyógyulása terén végbement. Rendszeresen végzett utánvizsgálatok során nyomon követjük a tartós respirációs kezelésben részesítettek állapotát. Megállapítottuk, hogy a maradandó idegrendszeri és érzékszervi károsodások aránya 659 eset vizsgálata alapján 10,5% volt (15). A súlyos utóképek gyakoriságát nem emeli a respirációs kezelés ténye, hanem inkább az intrauterin hypoxia, a pulmonális betegséghez társuló extrapulmonális, főleg idegrendszeri betegség, az extrém éretlenség és a respirációs kezelés súlyos szövődményei. Eljárásunkat és terápiás eredményeinket rendszeresen értékeltük és bemutattuk (9, 10, 11, 16). A súlyspecifikus halálozás adataiból kitűnik, hogy amíg anyagunkban az 1000 g és ennél nagyobb súlyúak halálozási arányszámai igen jóknak mondhatók, az 1000 -nál kisebb súlyúak halálozási aránya kedvezőtlen. Az utóbbi években ezen alacsony súlykategóriában elért gyógyulási eredmények javulásáról értesülhetünk az irodalomból (21). Meg kívánjuk jegyezni, hogy az utóbbi két évben e súlykategóriában a mi terápiás eredményeink is javultak, elsősorban a respirációs terápia indikációjának kiterjesztése következtében. Az igen-igen kis súlyú (1000 g) betegek eredményes kezelése csak a korán bevezetett, ún. „prophylacticus” respirációs kezelés bevezetésétől várható. E speciális respirációs terápia azonban alacsony átlagos légúti nyomást igényel, rövid belégzés aránnyal és alacsony belégzési csúcsnyomással (25). E respirációs technika azonban csak egyes újabban kifejlesztett respirátorokkal valósítható meg (BP—200), és ezek száma a perinatális intenzív centrumokban jelenleg kevés. Az intenzív neonatális ellátás eszköztárát, készülékeit és eredményeit tekintve az utóbbi másfél évtizedben világszerte igen nagy ütemben fejlődött, s az orvostudomány egyik legdinamikusbb ágává vált. Ha feltesszük a kérdést, vonatkoztatható-e ez a dinamizmus a hazai perinatális intenzív centrumokra, azt kell mondanunk, hogy az első években igen, s e centrumok metodikái, készülékei megfeleltek az akkori világszínvonalnak. Ezt bizonyítják a program eredményei is, hiszen a centrumok munkájának döntő szerepe van abban, hogy megalakulásukat követően néhány év alatt a hazai perinatális mortalitás — több mint két évtizedes stagnálás után — mintegy tíz ezrelékkel csökkent (14). A fejlődés felfelé ívelő dinamikája azonban az utóbbi időben megtört, döntően a feltétlenül szükséges anyagiak inszufficienciája miatt. Ez komoly aggodalommal tölti el az érintett szakembereket annál is inkább, mert az anyagiak hiánya szükségképpen az ellátás elégtelenségéhez vezet. Ez pedig nemcsak a túlélési eredmények rosszabbodását, hanem a károsodottak arányának növekedését eredményezi. A kvalifikált intenzív újszülöttellátással kapcsolatos költség—eredményesség arány számítások és megfontolások igen figyelemre méltóak (4, 17, 22). Az inszufficiens ellátás miatt adódó károsodások szükségszerűen komoly gazdasági és társadalmi terhet jelentenek, nem beszélve a jövő nemzedék iránti felelősség problémájáról. Nem érdektelen a beteganyagunk tanulmá n 1547