Orvosi Hetilap, 1995. május (136. évfolyam, 19-22. szám)

1995-05-07 / 19. szám - Rudas László: Coronaria angiographia során kialakuló coronaria embólia és következményes kardiogen shock kezelése intraaortikus ballon pumpával

gában a myelon, amely itt a legnagyobb át­mérőjű, a térnek csak­ 50%-át foglalja el, az V—VII. nyakcsigolya szintjén a térnek már 75%-át tölti ki. A myelopathiás syndromát a fel- és a leszálló pályák kompressziós sé­rülése idézi elő és az alábbi váltakozó erős­ségű tünetekben nyilvánul meg: Motorium: Bizonytalan, széles alapú, spastikus-ataktikus járás, főleg a vizuális kontroll beszűkülésekor. A kezek és az uj­jak ügyetlenné válnak, romlik a beteg írása, ruháját nem tudja begombolni, a kulcsa nem talál a zárba. Néha ellenőrizhetetlen mozgási automatizmusok jelentkeznek. Reflexanomáliák és izomatrophiák is fel­léphetnek a végtagokban. Sensorium: A kézujjakban zsibbadás, égő érzés, hypaesthesia léphet fel kesztyű­szerű eloszlásban. Radikuláris fájdalmak is előfordulhatnak a tarkó-vállövben. Ritka, előrehaladott esetben vizelési és erekciós zavarokkal is találkozunk. A képalkotó eljárások a leggyakrabban az V—VI. csigolyák magasságában mutat­ják a gerincvelő kompresszióját. A klinikai és a neuroradiológiai leletek gyakran eltér­nek és problémás lesz az exakt magassági helymeghatározás, ha a beszűkülés több szegmentre terjed ki. A szerzők 36 beteg anyagát dolgozzák fel. A panaszok időtartama pár nap és 15 év között váltakozik. Csak gallérrögzítéssel kezelt 14 beteg át­lagéletkora 61 év. Anamnézisük hosszú és hullámzó lefolyású volt. Egy beteg sem vált rokkanttá. A tünetek súlyosbodása miatt 22 beteget operáltak, húszat ventralis, kettőt dorsalis behatolásból. Átlagéletkoruk 55,7 év, anamnézisük rövidebb, állapotuk súlyo­sabb volt. Nagyobb postoperatív szövőd­mény nem fordult elő. Legfeltűnőbben javult a járóképesség, legkevésbé az érzészavar. A ventralis műtéti behatolás kevésbé megterhelő. A dorsalis módszert háromnál több szegmentre is kiterjedő kompresszió esetén alkalmazzák. A nyaki myelopathiás betegség prognózi­sáról még nehéz nyilatkozni. A spontán ja­vulások miatt nem egységesek az állásfog­lalások. Ha abból indulunk ki, hogy degeneratív, mindenképpen terjedő körfo­lyamattal állunk szemben, amely előbb­­utóbb rokkantsághoz vezet, akkor a műtét javallatát jobban kiterjesztjük. Míg a kevés­bé súlyos rövidebb, 1—2 éves anamnézi­­sű betegek közvetlen postoperatív eredmé­nyei jók, ill. igen jók, addig a betegek 10%-a a műtét után változatlan marad. Ezért lehetőleg mihamarabb, egy éven be­lül operáljunk. Másrészt még hiányoznak a hosszú távú műtét utáni megfigyelések, ezért a műtét javasolásában még igen óva­tosnak kell lennünk. A konzervatív kezelés mellett a betegek kb. 25%-a spontán is meggyógyul, a többi­ek állapota csak lassan rosszabbodik. A konzervatív therapia gallérral való rögzí­tésből áll, bár ennek az eljárásnak a haszna nincs bizonyítva. Kollár János dr. IMMUNOLÓGIA Splenectomia, sepsis* immunisatio és szakmai elvek. Reid, M. M. (Dept, of Haematology, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne, UK); Lancet, 1994, 344, 970. Majdnem mindenki előtt ismert tény, hogy lépeltávolítás után a fertőzés veszélye egyre növekszik. Újságok, szaklapok, televíziós programok ontják tanácsaikat. Két össze­foglaló tanulmány, egyik az USA-ból, má­sik Angliából meggyőzően bizonyítja a fa­tális sepsis veszélyét a kisgyermekkorban történt lépeltávolítás utáni néhány éven belül. Hogyan lehetne a veszélyt csökkenteni? A fertőzés veszélye hosszan belenyúlik a felnőtt életkorba is, noha akkor már kisebb, mégsem történtek megfelelő vizsgálatok ez irányban. Kezdetben a penicillin orális adása volt a legfontosabb, majd jött a pneumococcus el­leni immunisatio, pár éve már számtalan ajánlás, szakmai vezérfonal között válogat­hatunk. Általánosan elfogadott, hogy az immunisatio hasznos, de ezen túl már ki­sebb az egyetértés: penicillin 3 éven át­ vagy az egész életben, a reimmunisatiót rutinszerűen nem ajánlják vagy csak 5—10 évig, de még a Department of Health által ajánlott szalonai levél is változott. Az utób­bi hónapokban a Chief Medical Officer Angliából és Wacles-ből nemcsak a penicil­lin adását javasolja 16 éves korig (miért ép­pen 16?), de megemlíti a gyengülő antites­teket is, ezért felmerül a „titráló” reimmunisatio kérdése az antitest-concent­­ratio ellen. Melyik „megbízható” tanácsot kövessük, pláne ha az ismét változik? Nem titok az sem, hogy a British Society for Haematology több szakmai levélen dol­gozik, különös figyelemmel azon betegek reimmunisatiójára, akiknél az antitest­­concentratió suboptimális. A publicitás magas szintjére és a szakmai levelek megje­lenési frekvenciájára tekintettel a fertőzési veszéllyel világszerte sokan foglalkoznak. Mivel immunizált betegek pneumococ­cus okozta sepsisét többnyire vaccina nél­küli serotypusok okozzák, és nem tudjuk, miből áll a „biztonságos” antitest-concent­­ratio sem, így sok nehézséggel nézünk szembe. Ha rendszeres antitest concentratio el­lenőrzést végeznénk ezeknél a gyerekek­nél, akkor is fel­tehetnénk a kérdést, hogy klinikailag releváns-e az egész vizsgálati sorozat. A legtöbb esetben a válasz „bizo­nyára nem”. Például, hogyan fogadnánk egy antitest concentratio értéket egy bizo­nyos serotypus ellen és határoznánk el a re­immunisatiót (túl alacsony érték a bizton­ságoshoz) vagy hagynánk a beteget békén egy vagy két évig (mivel biztonságosnak ítéltetett). De a probléma még bonyolul­tabb, hiszen a jelenlegi vaccina 23 seroty­­pusból tartalmaz antigéneket. Ezért, ha a betegnek vagy a szülőknek tanácsot adunk, akkor csínján bánjunk az igazsággal, hiszen azt mi sem ismerjük, vagy bevalljuk, hogy nem tudjuk értelmezni a vizsgálatok ered­ményét — akkor viszont minek a vizsgálat? A hajtóerő az, hogy birtokunkban legyen az a tudás, ami nélkül bármely kezelési terv örökre reménytelen marad. Rengeteg érté­kes kutatómunkát kell végezni az etikai bi­zottság jóváhagyásával (az Egyesült Király­ságban a vénapunctio inkább „alacsony”, mint „minimális” kockázatú beavatkozás), megfelelően kell az igazán fontos végkövet­keztetésekről az adatokat öszegyűjteni. The British Pediatric Surveillance Unit gyűjti az adatokat a Haemophilus influenzae okozta fertőzésekről immunizált gyerekek­nél, így az igazán fontos célpont a pneumo-­ coccus marad. Egy tanulmány több, mint 800 splenectomizált gyerekkel foglalko­zott, de ahhoz, hogy néhány felnőttkori égető kérdésre választ kapjunk, pár évnek el kell telni. (Ref.: 1976-ban jelent meg az a dolgozat, amely az 1960—1964 között Angliában és Wales-ben splenectomizált gyerekeket követte.) Akik az első kutatásokban részt vettek, már régen nyugdíjasok vagy meghaltak, mielőtt eredményre jutottak, de reméljük, hogy a „rövidtávúság” nincs hatással a tel­jes gyógyító tudományra. Aktív praktizáló életünkben találkozhatunk még számos ke­mény tényen alapuló szakmai levéllel. [Ref.: a gyakorló sebész gyakran néz szembe a lép eltávolításának vagy konzer­válásának akut kérdésével a műtőasztal mellett. Ez az esszé is eszembe jutott, mi­közben a szajoli borzalmas Vasúti szeren­csétlenség fiatal polytraum­atizált lépsérült­­jét operáltam, de sajnos a lép megtartása nem jött szóba, splenectomiát kellett vé­geznünk.] Novák László dr. Kombinált vaccinák: Remények és kihí­vások. Edwards, K. M., Decker, M. D. (Department of Pediatrics and Preventive Medicine Vanderbilt University, Nashville); Pediatr. Infect. Dis. J., 1994, 13, 345. A korunkban drámai fejlődés jellemzi a vaccinákat. A morbiditás és mortalitás csökkenése világszerte kelti a reményt, hogy százmilliókat érint a betegségek eli­minálása. Példa a variola vera eradikálása. A polio fertőzés a nyugati féltekén eltűnt és megfelelő módszerrel világszerte kiirtható lesz. A morbilli, mint nagy ellenség szám­űzetett jelenleg az Egyesült Államokból. A hepatitis-B endemiát, amelynek utókövet­kezményei több millió embert sújtanak évente, a hatásos és biztonságos vaccina kiirthatja. A conjugált Haemophilus influenzae-B vaccina bevezetésének sikere felkeltette a reményt, hogy a pneumococ­cus vaccina hasonlóan eredményes lesz. Az acelluláris pertussis vaccina felnőttek rutin immunizálásába is beépül. Ezekkel a reményekkel szemben nyugta­lanító, hogy az Egyesült Államokban a 2 éves gyermeklakosság kétharmada nincs korának megfelelően immunizálva. Ennek az oka főleg rossz szociális helyzetükben

Next