Orvosi Hetilap, 1995. május (136. évfolyam, 19-22. szám)
1995-05-07 / 19. szám - Rudas László: Coronaria angiographia során kialakuló coronaria embólia és következményes kardiogen shock kezelése intraaortikus ballon pumpával
gában a myelon, amely itt a legnagyobb átmérőjű, a térnek csak 50%-át foglalja el, az V—VII. nyakcsigolya szintjén a térnek már 75%-át tölti ki. A myelopathiás syndromát a fel- és a leszálló pályák kompressziós sérülése idézi elő és az alábbi váltakozó erősségű tünetekben nyilvánul meg: Motorium: Bizonytalan, széles alapú, spastikus-ataktikus járás, főleg a vizuális kontroll beszűkülésekor. A kezek és az ujjak ügyetlenné válnak, romlik a beteg írása, ruháját nem tudja begombolni, a kulcsa nem talál a zárba. Néha ellenőrizhetetlen mozgási automatizmusok jelentkeznek. Reflexanomáliák és izomatrophiák is felléphetnek a végtagokban. Sensorium: A kézujjakban zsibbadás, égő érzés, hypaesthesia léphet fel kesztyűszerű eloszlásban. Radikuláris fájdalmak is előfordulhatnak a tarkó-vállövben. Ritka, előrehaladott esetben vizelési és erekciós zavarokkal is találkozunk. A képalkotó eljárások a leggyakrabban az V—VI. csigolyák magasságában mutatják a gerincvelő kompresszióját. A klinikai és a neuroradiológiai leletek gyakran eltérnek és problémás lesz az exakt magassági helymeghatározás, ha a beszűkülés több szegmentre terjed ki. A szerzők 36 beteg anyagát dolgozzák fel. A panaszok időtartama pár nap és 15 év között váltakozik. Csak gallérrögzítéssel kezelt 14 beteg átlagéletkora 61 év. Anamnézisük hosszú és hullámzó lefolyású volt. Egy beteg sem vált rokkanttá. A tünetek súlyosbodása miatt 22 beteget operáltak, húszat ventralis, kettőt dorsalis behatolásból. Átlagéletkoruk 55,7 év, anamnézisük rövidebb, állapotuk súlyosabb volt. Nagyobb postoperatív szövődmény nem fordult elő. Legfeltűnőbben javult a járóképesség, legkevésbé az érzészavar. A ventralis műtéti behatolás kevésbé megterhelő. A dorsalis módszert háromnál több szegmentre is kiterjedő kompresszió esetén alkalmazzák. A nyaki myelopathiás betegség prognózisáról még nehéz nyilatkozni. A spontán javulások miatt nem egységesek az állásfoglalások. Ha abból indulunk ki, hogy degeneratív, mindenképpen terjedő körfolyamattal állunk szemben, amely előbbutóbb rokkantsághoz vezet, akkor a műtét javallatát jobban kiterjesztjük. Míg a kevésbé súlyos rövidebb, 1—2 éves anamnézisű betegek közvetlen postoperatív eredményei jók, ill. igen jók, addig a betegek 10%-a a műtét után változatlan marad. Ezért lehetőleg mihamarabb, egy éven belül operáljunk. Másrészt még hiányoznak a hosszú távú műtét utáni megfigyelések, ezért a műtét javasolásában még igen óvatosnak kell lennünk. A konzervatív kezelés mellett a betegek kb. 25%-a spontán is meggyógyul, a többiek állapota csak lassan rosszabbodik. A konzervatív therapia gallérral való rögzítésből áll, bár ennek az eljárásnak a haszna nincs bizonyítva. Kollár János dr. IMMUNOLÓGIA Splenectomia, sepsis* immunisatio és szakmai elvek. Reid, M. M. (Dept, of Haematology, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne, UK); Lancet, 1994, 344, 970. Majdnem mindenki előtt ismert tény, hogy lépeltávolítás után a fertőzés veszélye egyre növekszik. Újságok, szaklapok, televíziós programok ontják tanácsaikat. Két összefoglaló tanulmány, egyik az USA-ból, másik Angliából meggyőzően bizonyítja a fatális sepsis veszélyét a kisgyermekkorban történt lépeltávolítás utáni néhány éven belül. Hogyan lehetne a veszélyt csökkenteni? A fertőzés veszélye hosszan belenyúlik a felnőtt életkorba is, noha akkor már kisebb, mégsem történtek megfelelő vizsgálatok ez irányban. Kezdetben a penicillin orális adása volt a legfontosabb, majd jött a pneumococcus elleni immunisatio, pár éve már számtalan ajánlás, szakmai vezérfonal között válogathatunk. Általánosan elfogadott, hogy az immunisatio hasznos, de ezen túl már kisebb az egyetértés: penicillin 3 éven át vagy az egész életben, a reimmunisatiót rutinszerűen nem ajánlják vagy csak 5—10 évig, de még a Department of Health által ajánlott szalonai levél is változott. Az utóbbi hónapokban a Chief Medical Officer Angliából és Wacles-ből nemcsak a penicillin adását javasolja 16 éves korig (miért éppen 16?), de megemlíti a gyengülő antitesteket is, ezért felmerül a „titráló” reimmunisatio kérdése az antitest-concentratio ellen. Melyik „megbízható” tanácsot kövessük, pláne ha az ismét változik? Nem titok az sem, hogy a British Society for Haematology több szakmai levélen dolgozik, különös figyelemmel azon betegek reimmunisatiójára, akiknél az antitestconcentratió suboptimális. A publicitás magas szintjére és a szakmai levelek megjelenési frekvenciájára tekintettel a fertőzési veszéllyel világszerte sokan foglalkoznak. Mivel immunizált betegek pneumococcus okozta sepsisét többnyire vaccina nélküli serotypusok okozzák, és nem tudjuk, miből áll a „biztonságos” antitest-concentratio sem, így sok nehézséggel nézünk szembe. Ha rendszeres antitest concentratio ellenőrzést végeznénk ezeknél a gyerekeknél, akkor is feltehetnénk a kérdést, hogy klinikailag releváns-e az egész vizsgálati sorozat. A legtöbb esetben a válasz „bizonyára nem”. Például, hogyan fogadnánk egy antitest concentratio értéket egy bizonyos serotypus ellen és határoznánk el a reimmunisatiót (túl alacsony érték a biztonságoshoz) vagy hagynánk a beteget békén egy vagy két évig (mivel biztonságosnak ítéltetett). De a probléma még bonyolultabb, hiszen a jelenlegi vaccina 23 serotypusból tartalmaz antigéneket. Ezért, ha a betegnek vagy a szülőknek tanácsot adunk, akkor csínján bánjunk az igazsággal, hiszen azt mi sem ismerjük, vagy bevalljuk, hogy nem tudjuk értelmezni a vizsgálatok eredményét — akkor viszont minek a vizsgálat? A hajtóerő az, hogy birtokunkban legyen az a tudás, ami nélkül bármely kezelési terv örökre reménytelen marad. Rengeteg értékes kutatómunkát kell végezni az etikai bizottság jóváhagyásával (az Egyesült Királyságban a vénapunctio inkább „alacsony”, mint „minimális” kockázatú beavatkozás), megfelelően kell az igazán fontos végkövetkeztetésekről az adatokat öszegyűjteni. The British Pediatric Surveillance Unit gyűjti az adatokat a Haemophilus influenzae okozta fertőzésekről immunizált gyerekeknél, így az igazán fontos célpont a pneumo- coccus marad. Egy tanulmány több, mint 800 splenectomizált gyerekkel foglalkozott, de ahhoz, hogy néhány felnőttkori égető kérdésre választ kapjunk, pár évnek el kell telni. (Ref.: 1976-ban jelent meg az a dolgozat, amely az 1960—1964 között Angliában és Wales-ben splenectomizált gyerekeket követte.) Akik az első kutatásokban részt vettek, már régen nyugdíjasok vagy meghaltak, mielőtt eredményre jutottak, de reméljük, hogy a „rövidtávúság” nincs hatással a teljes gyógyító tudományra. Aktív praktizáló életünkben találkozhatunk még számos kemény tényen alapuló szakmai levéllel. [Ref.: a gyakorló sebész gyakran néz szembe a lép eltávolításának vagy konzerválásának akut kérdésével a műtőasztal mellett. Ez az esszé is eszembe jutott, miközben a szajoli borzalmas Vasúti szerencsétlenség fiatal polytraumatizált lépsérültjét operáltam, de sajnos a lép megtartása nem jött szóba, splenectomiát kellett végeznünk.] Novák László dr. Kombinált vaccinák: Remények és kihívások. Edwards, K. M., Decker, M. D. (Department of Pediatrics and Preventive Medicine Vanderbilt University, Nashville); Pediatr. Infect. Dis. J., 1994, 13, 345. A korunkban drámai fejlődés jellemzi a vaccinákat. A morbiditás és mortalitás csökkenése világszerte kelti a reményt, hogy százmilliókat érint a betegségek eliminálása. Példa a variola vera eradikálása. A polio fertőzés a nyugati féltekén eltűnt és megfelelő módszerrel világszerte kiirtható lesz. A morbilli, mint nagy ellenség száműzetett jelenleg az Egyesült Államokból. A hepatitis-B endemiát, amelynek utókövetkezményei több millió embert sújtanak évente, a hatásos és biztonságos vaccina kiirthatja. A conjugált Haemophilus influenzae-B vaccina bevezetésének sikere felkeltette a reményt, hogy a pneumococcus vaccina hasonlóan eredményes lesz. Az acelluláris pertussis vaccina felnőttek rutin immunizálásába is beépül. Ezekkel a reményekkel szemben nyugtalanító, hogy az Egyesült Államokban a 2 éves gyermeklakosság kétharmada nincs korának megfelelően immunizálva. Ennek az oka főleg rossz szociális helyzetükben