Orvosi Hetilap, 1995. május (136. évfolyam, 19-22. szám)
1995-05-07 / 19. szám - Rudas László: Coronaria angiographia során kialakuló coronaria embólia és következményes kardiogen shock kezelése intraaortikus ballon pumpával
keresendő. Több a gyógyításra fordított erő, mint a megelőzésre. Két javaslat a Children’s Vaccine Initiative-nek felel meg: gyorsítani az immunizációs programot kombinált vaccinákkal. Diphtheria és tetanus toxoid, teljes celluláris pertussis vaccina, inaktivált polio vaccina és Haemophilus influenzae vaccina a javasolt kombináció. A National Immunization program is egyidejű, kombinált védőoltásokat javasol. Beszámoltak arról, hogy a kombinált védőoltások némely komponense alacsonyabb szintű ellenanyagválaszt indukál, mintha önállóan alkalmazták volna. Megnyugtató a vizsgálatok eredménye, hogy az alacsonyabb ellenanyagszinteknek sincs klinikai hátrányuk. Ezek a vizsgálatok kettős vak módszerrel, kiterjedten és kontrollokkal párhuzamosan készültek. Egy vaccina vizsgálata kettős fegyverrel történik, kísérlettel és placebóval, az összehasonlítás fegyverével. Több vakcinációs komponens esetében egy-egy tag immunogenicitásának a meghatározása nehézségbe ütközik. Egy komponens csökkent ellenanyagképzését immunológiai interferencia is okozhatja, akár ha egyidejűleg két helyre adják az injectiót, akár ha az antigének egy injectióban vannak. A jól vezetett dokumentáció is segítséget nyújt a kombinált vaccinák egyes komponenseinek értékelésében. Az előzőleg elvégzett védőoltások értékelt tartozékait úgy lehet tekinteni, mint önálló faktort. Standardizált serológiai vizsgálatok eredményével a mindenkor elvégzendő serológiai eredményeket össze kell hasonlítani. Kívánatos, hogy valamennyi vaccina antigénre meghatározzák a serológiai védelmi vonatkozásokat. Ellenkező reakció is bekövetkezhet, amelyet a populációban széles körű elterjesztés után lehet észlelni. Jól megalapozott surveillance szükséges. Összegezve a következő a javaslat: a kombinált vaccinák értékelése kettős vak módszerrel és randomizáltan történjék. Kombinált vaccinák összehasonlítását óvatosan kell végezni előzetes vizsgálatokkal és az interferencia lehetőségét is tekintetbe kell venni. Standard és ellentétes serológiai eredmények, valamennyi vaccinációs antigénre vonatkozóan rendelkezésre álljanak. A kombinált vaccinák sikeresek lesznek a gyermekkori immunizáció kifejlesztésében. Az irányelveknek megfelelően cselekedve abban lehet reménykedni, hogy a Chadren’s Vaccine Initiative engedélyezi a többszörös antigén alkalmazását a legkevesebb injectióval a legrövidebb időn belül. Farkas Éva dr. Hamis pozitív HIV szűrés veszettség elleni oltást követően.Pearlman, E. S. és Balias, S. K. (Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia). Arch. Pathol. Lab. Med., 1994, 118, 805. A szűrővizsgálatoknál a nagy szenzitivitás, azaz a negatív eredmények minimalizálása az egyik fő követelmény, ugyanakkor a hamis pozitív eredmény a szűrt személy számára nem közömbös. A szerzők egy téves HIV pozitív esetről számolnak be. A 32 éves nő, aki nem tartozott a HIV- fertőzések egyik kockázati csoportjába sem, 3 alkalommal adott már vért a HIV EIA (enzim immono-assay) vizsgálata, továbbá hepatitis-B vírus felszíni antigén, core ellenanyag, hepatitis-C vírus, HTLVI és II vizsgálata negatív volt, valamint alanin transzamináz értéke normális volt. A tőle vett vért szövődménymentesen transzfundálták. 1992. július 10-én, 17-én és augusztus 3-án profilaktikus veszettség elleni oltásban részesült (Pasteur-Biomerideux, Lyon, France). Augusztus 19-én vért adott és HIV-szűrése (ESA) megismételve is pozitív volt. A specifikusabb, megerősítésként használt, fehérjék kimutatásán alapuló Western blot (WB) vizsgálat nem volt meghatározó, mivel p24 és p55 fehérjéknek megfelelő sávokat adott. Októberben az ESA HIV-1 és -2 vírusokra negatív lett, de egy novemberi minta WB-je szintén nem volt kizáró, p51 fehérjének megfelelő sáv jelenléte miatt. Az ugyanezen időpontban vett mintán elvégzett PCR (polymerase láncreakció) nem mutatott ki proviralis DNS-t. 1993 márciusában mind az ESA, mind a WB negatív volt, akárcsak egy korábbi, oltás előtti fagyasztott minta esetében. Téves pozitív eredményeket korábban a reagens HLA antigénnel való szennyezettsége is eredményezett, de újabban ezt a hibaforrást kiszűrték. Mivel az ESA immunglobulinokat mutat ki, a magas immunglobulin-szint „hozzátapadás” révén még mindig okozhat hamis pozitivitást, amit eddig leírtak haematológiai malignitás, acut DNS-vírus-fertőzés, autoimmun betegségek és alkoholos hepatitis kapcsán. A WB bizonytalansága nehezen magyarázható, de egy tanulmányban 20%-ban észlelték EIA negatív véradók esetében. Ez tűnik eddig az első olyan téves pozitív esetnek, amelyet rabies elleni védőoltás kapcsán, ismételt vizsgálattal észleltek, miután a szűrt személy következetesen negatív eredményeket mutatott. Az időrendiség felveti azt a lehetőséget is, hogy a rabicsoltás után valódi keresztreakciót adó immunglobulin termelődött. Természetesen az egy eset nem ad módot messzemenő következtetések levonására. Megjegyzésként a szerzők említik azt is, hogy az ESA és PCR negativitása ellenére is, az érvényes jogszabályok értelmében, a szűrt személy nem adhat vért a továbbiakban. Csemi Gábor dr. Antiphospholipid-antitest szindrómái betegek autoantitestjei felfüggesztik az antithrombin-III-thrombin komplex keletkezését. Shibata és mtsai (Dep. of Geriatrics and the Div. of Hematol., the Dep of Med., The Mount Sinai Med. Center, New York, USA); Blood, 1994, 83, 2532. Az antiphospolipid szindróma (APS) keletkezésében az antiphospholipid ellenanyagok (aPL) szerepe nem egyértelmű annak ellenére, hogy a thromboticus folyamatot ezek phospholipid tenyészetével hozták összefüggésbe. Kétségtelen, hogy a normális haemostasis állandóságában fontos szerepe van a vascularis eredetű heparansulphat proteoglykánoknak (vSHPG), melyek glycosaminoglycan komponense (GAG) a membrán karrier legfontosabb alkotóeleme, jóllehet egyéb szerepe is van (4-thrombocytafaktorhoz kapcsolódik, növekedési faktorok és cytokinek funkcióját növeli és részt vesz az érrendszer matrix funkciójában). Heparan-sulphat (HS) emellett — részben — képes a thrombinaktivitást is felfüggeszteni. Az erek endothelsejtjei az AT-III-at, valamint a Il-heparin kofaktort megkötik, miáltal gátolt a thrombin keletkezése. HS-en és heparinmolekulán lévő specifikus pentasaccharid szekvencia az AT-II-hoz kapcsolódik és a véralvadás mechanizmusában fiziológiás szerepe van. Egyéb polysaccharidákhoz hasonlóan, a különböző GAG-ok, a hyaluronsav, chondroitin-sulphat, heparin és a HS immunogének, egyúttal antigének. HS-GAG ellenes antitesteket emberekben és állatokban egyaránt kimutattak és specifikus anti-HS ellenanyagokkal végzett vizsgálatokban azt találták, hogy a HS tartalmú sulphatált maradék az SH/heparin-GAG immundomináns locusa. Heparinellenes monoklonalis antitestek, valamint HS-ellenanyagok immunológiailag specifikusak. Szisztémás lupus erythematodesben HS-sel szembeni humoralis autoimmunitást találtak és az antitest tizer foka a klinikai tünetek súlyosságával volt arányban. A HS ellenes antitestek IgG típusúak és mint a vascularis károsodás mutatói, pl. vesebetegek glomerulusainak mosófolyadékában kimutathatók. Mindezt állatkísérletekben bizonyították. HS-sel végzett immunizálás coagulopathiában nyilvánul meg, megnyúlt pardalis thromboplastin idővel. Újabb vizsgálatokban a szerzők azt találták, hogy HS ellen irányuló ellenanyagok autoimmun egerekben képesek a thrombinantithrombin-III komplex kialakulását gátolni, ami azt jelenti, hogy a vascularis laesio autoimmun folyamat következménye. A közleményben heparin ellenes antitestek kimutatásáról van szó, melyeket APS betegekben mutattak ki. Tisztított IgG antiheparin antitestek azzal a disaccharida komponenssel reagáltak, melyet kizárólag specifikus heparinpolysaccharida molekulára volt jellemző. Ez AT-II-höz kapcsolódik és az AT-AT-III komplex keletkezését felfüggeszti, ami úgy értelmezhető, hogy heparinellenes antitestek a fiziológiás heparindependens mechanizmus gátlása révén procoaguláns állapotot hoznak létre, sőt thrombosist is képesek kiváltani. Összesen 7 APS beteget vizsgáltak, de csak kettőnek a kórrajzát ismertetik igen részletesen. Az első esetben peripheriás neuropathia, a szemfenéki erek thrombosisa állott előtérben, emelkedett IgG típusú