Orvosi Hetilap, 1900. szeptember (44. évfolyam, 35-39. szám)
1900-09-02 / 35. szám
53a pízunk meg, váljon a középső kagyló tapadási helyétől mell- és lefelé szájadzó első csoportbeli vagy az említett határtól hátra és feljebb szájadzó második csoportbeli melléküregek valamelyikéből folyik-e a geny, a pontos localisatiot a következő vizsgálatokra bízva. A pontos diagnosis felállításának feltételei normális anatómiai viszonyok között, ahol a középső orrjárat és a felsőnek egy része áttekinthetők, szerintem a következők: 1. ha látom a genyt kifolyni közvetlenül az illető sinus kivezető nyílásából, vagy 2. ha ezen kivezető nyílást canállel kutaszolva, a sinusból aspiratio, átfuvás vagy átöblítés után genyt nyertem. Az előbbi eljárások nélkülözése vagy kivihetetlensége esetén 3. próbapunctio az illető sinusba és a geny felkeresése aspiratio, átfuvás és átöblítés által. Mindezen esetekben a positiv eredmény csak akkor döntő, ha az átöblítés után az orr genymentessé válik és így kizárható az, hogy egy mélyebben fekvő sinus nem szolgál-e esetleg egy magasabban fekvő genyedö sinusnak reservoirul. Azon esetekben, ha egy genyedö sinus átöblítése után még mindig megjelenik bő geny az orrban, tehát combinált empyema tételezhető fel, a másik, esetleg harmadik genyedö sinus hasonló módon vizsgálandó meg. Az esetek túlnyomó részében azonban épen a genyedő orrfélben fogjuk nélkülözni a normális anatómiai viszonyokat. A kifolyó geny rendszerint a kényelem kedvéért most az első csoportbeli sinusok genyedését tételezve fel, melynek localizálása nagyobb nehézségekbe ütközik, mint a második csoportbelieké — oly secundaer elváltozásokat hoz létre a középső orrjáratban és középső kagylón, melyek az orrjárat áttekintését lehetetlenné teszik; ezenkívül úgy tapasztalom, hogy éppen a genyedő oldalon igen sokszor találkozunk lényeges sövény deformitásokkal, melyek szintén útban állanak. Ilyen esetekben, már csak a geny szabad lefolyásának biztosítása végett is, első feladatunk a középső orrjárat feltárása a középső kagyló mellső felének resectioja, polypok és hypertrophiák eltávolítása, szükség esetén a sövény kiugró részének resectioja által és csak mindennek megtörténtével leszünk azon helyzetben, hogy a melléküregeket a fent említett módon és sorrendben egyenként alaposan megvizsgálhassuk. Különösen áll ez a homloküregre, melynek kivezető nyílása a középső kagyló mellső felének resectioja nélkül az eseteknek alig 2—3%-ában férhető hozzá szabályszerű és kielégítő módon és épen ezért a sinus frontalis genyedések diagnosisát csak a cautelák szigorú megtartásával szabad kórisméznünk, nem pedig egyszerű tükrözés alapján, kutaszolás és átöblítés nélkül, mint az még ma is sokszorosan előfordul. A fenti feltételek — tekintve, hogy berki nem difformis orrüreg a ritkaságok közé tartozik — az ú. n. iskola esetekre vonatkoznak, melyek az életben ritkábban fordulnak elő; legtöbbször azt fogjuk találni, hogy nem egy, hanem két vagy több melléküreg betegedett meg egyszerre, ami figyelmes és pontos vizsgálat által rendszerint kideríthető. A mellső csoportból leggyakrabban a Highmor-üreg, a hátsóból az ikcsontüreg betegszik meg izoláltan, de azért ezen eseteknél is figyelnünk kell arra, hogy nem mutatható-e ki a szomszédos rostasejteknek hasonló megbetegedése. A gyakoriságot illetőleg kétségtelenül a rostacsont üregei betegszenek meg legtöbbször és ezekből átterjedhet a genyedés más szomszéd sinusokra, óvakodnunk kell azonban attól, hogy — amint ezt már többször láttam — manifest rostacsont genyedés esetén, alapos vizsgálat nélkül, csak mintegy divinatioból diagnostizáljuk a homloküreg genyedését is, csak azért, mert sok geny jött a magasból és mert a beteg, kinek középső orrjáratába egy egyenes canule lett vezetve, mely nem is illeszkedhetett be a ductus naso-frontalisba, fecskendős közben érezte, hogy megy fel a hideg víz a homlokába. Ezt az érzést a betegek a rostaüreg átöblítésekor is említeni szokták, mellesleg azonban még megjegyezni kívánom, hogy az átöblítésre használt folyadék sohase legyen hideg, hanem mindig langyos, nehogy a betegnek vele czéltalanul fájdalmakat okozzunk. Hogy az említett cautelák szem előtt tartásakor is mily nehézségek gördülnek a diagnosis pontos felállításának útjába és mennyi előre nem látható körülményt kell a vizsgálat alkalmával számba vennünk, annak bizonyítása végett voltam bátor gyűjteményemből néhány tanulságos készítményt hozni magammal és azokat bemutatni az. egyesületnek. Az első koponya egy tüdő- és bérgümőkórban elhalt 36 éves nőtől származik, ki az életben orrbántalomról nem panaszkodott. Kórboncztani elváltozások közül találunk nála a jobboldali antrum Highmori orbitalis faláról a nasalis fal felé húzódó sövényen egy borsónyi, víztiszta cystát, ezenkívül genyt találtunk bal oldalon a Highmor- csikcsontüregben. Tekintettel azonban arra, hogy az ezen üregekben talált geny nem volt jelentékenyebb mennyiségű és a nyákhártyán magán oly kóros elváltozásokat, melyek idült folyamatra mutatnának, nem találtunk, fel kell vennünk, hogy a genyedés, melyet a jelzett melléküregekben kimutattunk, csak igen rövid idővel a halál előtt keletkezett. Áttérve most már a topographikus boncztani viszonyokra, a jobb koponyafélen, a megnyitott melléküregeken, a következőket tapasztalhatjuk: Feltűnő elsősorban az állkapocs-üreg nagy kiterjedése és a benne látható számos csontlécz, mely üregét több másodlagos öbölre osztja. A második praemolaris és második molaris felett egy-egy nagy alveolaris öböl, ezenfelül mellfelé egy kisebb palatinalis öböl látható; jelentékeny kiboltosulást mutat ezenfelül az antrum hátra és felfelé az orbita- és ikcsontüreg felé is ; utóbbi helyen ugyanazon érdekes viszony konstatálható, melyet Ónodi kortárs is demonstrált, t. i. az antrumot az ikcsontüregtől csak egy hártyavékonyságú csontfal választja el. A nasalis falat a már imént említett sövény két részre osztja : a hátsó részben egy kisebb accessorius nyilás van, mellső részében pedig egy körülbelül nagy babnyi öböl, melyből jókora kivezető nyílás szájadzik normális helyen a hiatus semilunarisba. Ez a kivezető nyílást tartalmazó nagy babnyi öböl azonban egy rendkívül ritka és klinikus szempontból igen nagy horderejű rendellenességet mutat. Ezen öböl t. i. a rendes kivezető nyílástól ismét egy sövény által elválasztva ampullaszerűleg kitágul és már mint mellső rostasejt magasan folytatódik mell- és felfelé, ily módon közvetlen összeköttetést létesítve egyrészt a homloköböllel, másrészt a magasabban fekvő mellső rostasejtekkel is, amire később még vissza fogunk térni. A homloköbölről, mely csontléczek által szintén több részre van osztva, alakilag annyit jegyezhetünk meg, hogy az itt igen nagy terjedelmű és az ellenoldaltól elválasztó sövényét főleg felső részletében nagy mértékben tolja ki balra, úgy hogy a jobboldali homloköböl balfelé a középvonalat körülbelül 8 mm.-re haladja túl. A kivezető nyílás a hullalemez hypertrophiája folytán nem a hiátusba szájadzik rendes módon, hanem annak egy különválasztott segmentumában a középső orrjárat legtetején fekszik. Az ékcsontüreg szintén nagyobb kiterjedésű, alveolaris szerkezetű, nagy lencsényi kivezető nyílása, miután a jelen esetben 4 orrkagylót találunk, a legfelső orrjáratok tetején van. Tekintsük most már, tisztelt Egyesület, az orrüreg belsejét és a melléküregek ide szájadzásának viszonyait. Magukon a kagylókon sem csontos, sem nyákhártyahypertrophia nem található. A középső orrjáratban a kagyló meglehetősen hozzá simul a lateralis falhoz és így csak az állkapocsöböl accessorius nyílása közelíthető meg megfelelően hajlított sondával. A többi melléküreg kivezető nyílásainak sondázásáról a középső kagyló resectioja nélkül itt szó nem lehet. De még akkor is, ha a középső kagyló mellső végét úgy resecáljuk, amint az in vivo szokásos, csak az infundibulum alsó része fog előttünk feltárulni; a homloküreg a kagyló megmaradt mellső csonkja folytán sondával még mindig hozzáférhetlen. Csak ha ezt a megmaradt mellső csonkrészletet is lepraeparáljuk, ami in vivo technice óriási nehézségekbe ütköznek, tárul fel előttünk egész terjedelmében az infundibulum és hiatus semilunaris, melyen a következőket láthatjuk : A rostacsontlemezek mindannyian tágultak és túlfejlődöttek, nagy űröket tartalmaznak, így az uncinatus lemez felfúvódottsága és előugrása folytán keskeny és nagyon mély lett a hiatus semilunaris, melybe — és ez az első rendellenesség — közvetlenül az állkapocsöböl kivezető nyílása felett egy nagy, a proc. uncinatusban elhelyezett rostasejt szájadzik be. Maga a hullalemez nagyfokban felfúvódott, középső domborulatán összenőtt az első rostasejtlemezzel és így a hiátust két egymástól jó távol helyezett külön álló részletre osztja. Az alsó rész az, mely a középső kagyló typikus resectioja után tárul fel, ebben csak a Highmar-űr kivezető nyitása és az imént em- HETILAP 1900. 35. sz. ORVOSI