Orvosi Hetilap, 1909. október (53. évfolyam, 40-44. szám)
1909-10-03 / 40. szám
694 ORVOSI HETILAP nek ma leghasználatosabb és sokaktól legpontosabbnak tartott, de igen komplikált készülékkel végezhető oscillatiós módszeréről nem mondhatunk. Ha ugyanis Korotkov eljárása szerint valamely egyénen egymásután, de egymástól függetlenül, akár tíz (egyforma jó hallású) orvos is vizsgálja a vérnyomás viszonyait, mind a tíz csaknem hajszálig ugyanazon határértékeket fogja bemondani. Mi a budapesti I. belorvostani klinikán a vérnyomásmérésre hosszabb idő óta leginkább az auscultatiós módszert használjuk, mert összehasonlító vizsgálatainkból kitűnt, hogy ez a mai mérésmódok közül a leginkább megbízható és mindenekfelett a legegyszerűbb eljárás. Alkalmazásához Riva-Rocci készülékén kívül csupán egy hallgatócső (és jó fül) szükséges. Az auscultatiós mérésmód lényege, mint ismeretes, abban áll, hogy valamely verőér felett, ha azt bizonyos erővel összenyomjuk, a szívsystoléval egyidejűleg hangot (illetve zörejt) hallunk. Ha például a felfújható karövvel az art. brachialist egészen összenyomatjuk és azután a levegőnek óvatos kiengedésével a nyomást fokozatosan csökkentjük, akkor, miközben az art. cubitalisnak előre megjelölt lefutáshelye felett stethoskoppal hallgatódzunk, egy bizonyos nyomásfokon, a maximális (systoles) nyomás fokán keletkezik a hang és rhythmusosan állandóan hallható a nyomásnak továbbcsökkentésével is egy bizonyos alsó határig, a minimális (diastoles) nyomás fokáig, amely alatt aztán eltűnik. Ezen hang tehát éppen a pulsus okozta nyomásingadozás (amplitudo) határai között jut kifejezésre és így a vérnyomás minimumának és maximumának mérését és ezeknek alapján az úgynevezett pulsusnyomás és középnyomás meghatározását is lehetővé teszi. De van az auscultatiós módszernek még egy sajátossága, ami vizsgálataimnak is tulajdonképpen az alapját alkotta. Már a módszer megalapítója, Korotkov is, eljárásának bemutatása alkalmával, kiemelte, hogy a hang jellege a keletkezésétől az eltűnéséig sokszor szakaszonként változik: bizonyos phasisokat ad. Korotkov három phasist különböztet meg. A nyomásmaximum fokán jelentkező hang ugyanis a nyomás csökkentésével egy fokon zörejessé (vagy zörejjé) változik, majd mélyebben ismét hang-phasis következik. A későbbi kutatók közül egyesek (Ettinger, Fischer) még egy negyedik phasist is megkülönböztetnek. Sokszor ugyanis a harmadik phasis hangjai a nyomás csökkentésével egy fokon feltűnően tompává, gyengévé változnak és azután ily tompa hangot hallunk le egész a nyomásminimum fokáig. E tompahangú mérés-szakasz (amely egyébiránt sok esetben hiányzik) adja a negyedik phasist. Azonban, mint majd látjuk, van eset, amikor a hangok és zörejek sokféle változata és keveredése alapján akár hat phasisra is oszthatjuk a mérés pályáját és ilyenkor az is előfordulhat, hogy a kifejezett zörej szakasza nem a második, hanem a harmadik vagy éppen a negyedik phasist alkotja. A midőn Riva-Rocci karövének nyomása az art. brachialisban uralkodó nyomás minimumát (a diaszolés nyomás fokát) kissé túlhaladta, akkor az érfal a systolés vérhullám áthaladása után (a szívdiastole elején) a külső nyomásnak engedve hirtelen összelapul és így a diastole tartama alatt vér a leszorítás helyétől perifériásan fekvő verőérszakaszba a szív felől nem juthat. Mivel tehát a vérhullám áthaladása után a karöv nyomása az alatta levő érszakaszt rögtön összelapítja, így az éppen áthaladt hullám a vérnyomás (a visa tergo) alól felszabadul, hanem azért a magával hozott sebesség, energia hatása alatt a perifériás érrészletnek rövidebb-hosszabb szakaszában még tovahalad, amíg energiája elvész. így tehát a diastole idején az art. brachialisnak a leszorítás helyével közvetlenül szomszédos rövidebb-hosszabb szakasza is, egyrészt mivel vértartalma alig van, másrészt mivel a centrumos érszakasztól el lévén zárva, a vérnyomás alól felszabadul, csaknem az egész diastole alatt kisebb-nagyobb mérvben szintén összelapul, fala elernyed. A következő systole alatt ezen ellazult üres érszakasz a berohanó újabb vérhullámmal egy pillanatra ismét megtelik, hirtelen megfeszül. Az érszakasznak ezen rhythmusos megfeszülését, systolés megfeledését sok esetben tapintás útján is észlelhetjük. Ezen körülményre Ehrett 2 figyelmeztetett bennünket. Ha ugyanis a karövbeli nyomás lassú fokozása közben az art. brachialisnak (vagy cubitalisnak) a karövvel szomszédos részét tapintjuk, akkor bizonyos nyomásfokon feltűnően 1905 októberében a pétervári katonaorvostársulatban, később a Wratsche Maja Gazetta 1906. évi 5. számában le is irta eljárását. 2 Ehret: Ueber eine einfache Bestimmungsmethode des diastolischen Blutdruckes. Münchener med. Wochenschrift, 1909. 12. sz., 606.1. .erős, gyors, szinte peczkelő pulsust tapintunk. Sajátságos, hogy ily erőteljes lökést jóformán csak egyetlen fokon kapunk, s e fok felett vagy alatt nem. Ezen fok pedig, amint arról magam is sokszor meggyőződtem, teljesen egyezik a minimális nyomásnak auscultatio útján megállapított fokával s ez okból Ehret módszerét a diaszolés nyomásnak tapintás útján való meghatározására néha igen jól használhatjuk. Hangsúlyozom, hogy néha, mert az említett, hirtelenül erőssé változó pulsust csak ritka esetben találhatjuk; tapasztalásom szerint leginkább oly esetben, amelyben a balszív hypertrophiás, így például aortainsufficientiának minden esetében megtaláltam azt, s ily esetben a különben is erős pulsus az art. cubitalison a diastolés nyomás fokán még erélyesebb, szinte durva lökéssé változott. Tudvalévő pedig, hogy a minimális nyomás meghatározása, bármely módszer alkalmazásával, éppen aortainsufficientia esetében a legbajosabb. A legtöbb vizsgáló azt tartja, hogy például auscultatióval ilyenkor a minimális nyomás foka azért nem állapítható meg, mert hisz aortainsufficientia esetében az erekben spontan is keletkezik hang. (Ez érthető is, mivel ily esetben az érfal feszülése spontán is igen nagy és gyors ingadozásnak van a systole és diastole között kitéve.) Az általam vizsgált esetek között több (14) kifejezett aortainsufficientiában szenvedő beteg is volt, akiken a méréseim közben azon megfigyelést tettem, hogy a nyomásnak lassú fokozásával bizonyos (rendesen alacsony: 55—65 mm. Hg) fokon az addig igen tompa, fátyolozott hang hirtelen, átmenet nélkül változott koppanóvá. Ezen fokot tekintettem a minimális nyomás fokának. Megerősítette felvételemet később csaknem minden esetben Ehret módszere, amennyiben az első koppanást rendesen ugyanazon fokon hallottam, amely fokon megelőzőleg végzett méréskor a „koppanó“ pulsust tapintottam. A vérhullámnak erélyes odacsapódása, az érfalnak hirtelen megfeszülése érthetővé teszi a hang keletkezését. A karöv által leszorított érrészlet is összenyomott, üres ugyan a diastole idején, de lumene a systole alatt a karövnek erélyes ellennyomása folytán aránylag lassan tágul, fala a hirtelen feszülés ellen védve van. A szomszédos perifériás érszakasz után lejebb következő érrészlet pedig a megrekedt vér által teljesen kitöltött és így fala nincsen ellazulva. Ebből érthető, hogy miért hallható a hang legerősebben a leszorítás helyével közvetlenül szomszédos (leginkább ellazult) érszakaszban és miért gyengül az intenzitása fokozatosan e helytől távolodva úgy a centrumos, mint a perifériás irányban. Mint ismeretes, a vérnyomás maximumán rendesen igen gyenge hangot hallunk. Ennek oka, hogy a karövbeli magas nyomás miatt az akadályon át csak igen kicsiny vértömeg hatol a karövvel szomszédos perifériás érszakaszba, melynek ellazult fala ilyenkor tehát csak kis mértékben feszül meg. Azt sem szabad feledni, hogy ilyenkor ugyancsak a nagy akadály miatt a karöv feletti erekben (art. brachialisban, subclaviában) pangás támad; ezen erek a szívdiastole alatt is erősen telvek, ami szintén hozzájárul, hogy a systoléval kilökött vértömeg ezen erekben nehezen haladhat. Ha a nyomást a karövben fokozatosan csökkentjük, akkor az akadályok is fokozatosan csökkennek, az átsurranó vérhullám tömege is mind nagyobbá válik, s az általa felidézett hang is fokról fokra élénkül, néha szinte erősen ékeltté változik. Azonban a hang intenzitása csak bizonyos határig növekszik, amelyen túl fokozatosan tompul, végül a minimális nyomás fokán eltűnik. A hangnak ezen viselkedése az elmondottak alapján olyképpen magyarázható, hogy a nyomásnak a maximumról való fokozatos csökkentésével a hang növekedése a vérhullám gyarapodásával csak addig halad párhuzamosan, amíg a karöv perifériás szélével szomszédos érszakasz minden diastole alatt lehetőleg üres és ellazult, szóval, amíg a systole alatt létrejövő hirtelen megtelődésnek és érfeszülésnek egyik fontos feltétele adva van. Amikor azonban a karövnyomás fokozatos csökkentésével az áthaladó vérhullám tömege felszaporodik, ezen megnagyobbodott vértömeg az említett érszakaszt mindjobban kitölti és lehetetlenné teszi, hogy az érfal teljesen ellazuljon. Ehhez járul még, hogy a nagyobb vértömegnek az akadályon való áthatolása aránylag hosszabb ideig tart és keresztülhaladása után a karöv nyomása alatt levő érszakasz elzárása, összelapítása nem oly hirtelen és nem oly tökéletesen megy végbe, mint az egészen kicsiny vérhullám mögött, a magasabb karövnyomás alatt; s így a felső és alsó érszakaszoknak egymástól (vagyis az alsó érszakasznak a vérnyomástól) való elzárása a szívdiastolénak nem egész tartamára terjed. Mindennek következménye tehát, hogy a perifériás érszakasznak diastolés ellazulása a nyomás csökkentésével fokozatosan fogy. A nyomás tetőfokán tehát a perifériás érszakasz igen ellazult, de a systoléval belefutó vérhullám igen kicsiny, viszont a nyomás minimumán az áthatoló vértömeg ugyan a lehető legnagyobb, ellenben az érszakasz ellazulása csekélyfokú és rövidebb ideig tartó. 1909. 40. sz.