Orvosi Hetilap, 1910. március (54. évfolyam, 10-13. szám)
1910-03-06 / 10. szám
1910. 10. sz. ORVOSI HETILAP akkor valóban semmi ok sem volna másféle műtétek kigondolására. A műtét hátránya éppen az, hogy csak akkor kecsegtet teljes eredménynyel, ha úgy az endogen, mint az exogen fertőzés veszélye biztosan távol áll. Egy ilyen császármetszés után azonban a gyermekágy könnyű s a reconvalescentia ideje semmivel sem húzódik tovább, mint a rendes szülés vagy a legegyszerűbb hasmetszések után. A mi asszonyunk a 14. napon elhagyta az ágyat s eltekintve a narcosisnak alig számbavehető kellemetlenségeitől, szívesebben viselte el a műtét következményeit mint bármely gyermekágyát, tudniillik ő nála a cervixcsonkból lochia sem ürült, s ami különös megjegyzést érdemel, a méh és petefészkek eltávolítása semmiféle befolyással sem volt a tejelválasztásra, az asszonynak bőven volt az első naptól teje s maga táplálta s táplálja ma is a gyermekét. A cervicális császármetszésről ennyi dicséretet nem lehet mondani. A műtét szövevényes és a lefolyásában mindig bizonytalan. Az idestova már számtalan variatióját három csoportba lehet beosztani. Az elsőbe azokat, melyek teljesen a hashártyán kívül folynak le; a másikba azokat, melyeket intraperitoneális módon jóformán ugyanúgy végeznek, mint a régi császármetszési szokás, annyi különbséggel, hogy a metszés a méh alsó, passív részén, főként a méh nyakán készíti a nyílást; a harmadikba azokat, melyek a hashoz varrt méh sebén, mintegy fiszulán keresztül fejezik be az elhúzódott szülést. A folytonos változtatás, javítgatás alatt forrásban, átalakulásban levő műtétmódok közül csak annak van — nézetem szerint — igazán reális alapja, amely tökéletesen a hashártyán kívül végezi a dolgát. A hashártyán keresztül felülről való átvágása a méh alsó szakaszának s ezzel a metszéssel a has üregének összenyitása a hüvelyboltozattal ellentmond mindannak, a mire eddig a császármetszéseknél, ide értve a Dührssen-operatiót is, gonddal törekedtünk. A terhesek tátongó hüvelye sohasem tiszta s succidens, felpuhult állapota miatt nehezebben is lehet megtakarítani, mint például a nem terhes hüvelyt s ha még a hüvelyt és boltozatát tisztára tudnók is súrolni, a nyak kitisztogatása úgy, ahogy a has megnyitása előtt méltán elvárható, akár áll a burok, akár nem, s még kevésbé, hogyha már megrepedt, teljesen lehetetlen. A régi császármetszéseknél arra is ügyeltünk, hogy a belső méhszájra tapadó burokrészleteket ne a méhen ejtett nyilason hozzuk ki, hanem letoljuk a hüvelyboltozatba, mert ez a burokrész a hüvely boltozata felől felkúszott mikrobáktól már beszenyetett lehet és úgy a méh sebét, mint a has üregét inficiálhatja. Az a feltevés meg, hogy a bemetszett passiv rész, a méh belső szája körül az arterias vena uterinák gazdag érhálózata kevésbé vérzik, mint az izmos corpus, nem felel meg sem a méh anatómiájának, sem a megszokott élettani viselkedésének; ha a méh tónusa rendben van, akkor valószínűbb, hogy gyorsabban csillapul a vérzés a méh azon részén, ahol vastag izomrétegek húzódnak egymás mögé s össze, mint ott, ahol ez a retractio és a contractio már az anatómiai viszonyok szerint is sokkal hiányosabb; a placenta tapadási helye vérzik erősebben, de ez a hely megmutatja magát, ezt a területet a bemetszésre eddig sem választotta Szándékkal senki sem. (Méhrepedéskor rendszerint a méh nyaka reped s ha a repedés nagyobb érágat szakított keresztül, bár kőkemény a méhtest, mégis vérzik a seb.) Ha pedig atoma volna a vérzés okozója, akkor meg függetlenül a sebzés helyétől, akár a corpuson, akár a nyakon vágtuk át, vérzeni fog a méh. Az az impressióm, hogy az ilyen vérzés is inkább van a hatalmam hatáskörében, ha a seb fenn fekszik, amikor az uterina felfelé futó ágait kell csak leszorítnom, mint mikor átvágván a nyakat, a lefelé futó ágakat is sietve el kellene látnom. A két főtényezőt, a fertőzés veszélyét és vérzést tekintve, e szerint nem tudom belátni, hogy intact esetben is, mert csak ilyenről lehet szó, előnye volna az intraperitoneális cervicális metszésnek a corporalis felett. A transperitoneálisnak nevezett császármetszésnek annyiban megvan az értelme, hogy a has üregét védi a máris lázakat okozott, soká tartott szülés lefolyása közben szennyesnek supponált hüvelyboltozat és a méh nyaka kétes tartalmától. Ez a műtét azonban arra van hivatva, hogy a hőmérsék lázas jellege ellenére is a magzat érdekét tartsa a szem előtt. Még az esetben is, ha a lochiák vagy a vér vizsgálata vagy ezekkel együtt a klinikai kép már a szülés alatt bizonyossággal meg tudná mondani, hogy a vérmérgezésnek vagy a fertőzésnek enyhébb vagy erősebb foka előtt állunk, akkor is az anyával szemben túlhajtott istápolása a magzat érdekének lázas testen végezni a császármetszés akármely módját, pedig sem a vérvizsgálat, sem a betegség képe nem ad a jövőre semmi felvilágosítást sem s legfeljebb csak valamely gyanúra jogosít a prognosisra nézve. A transperitoneális császármetszést a szerzők lázak, bűzös magzatvíz esetén hozzák javaslatba, az ilyen indicatio két lábra is sántít. A harmadik módosítása a Frank-operatiónak, az extraperitoneális császármetszés leginkább megállja a helyét. De itt is tegyünk különbséget és válaszszák el a lázas szüléseket azoktól, melyekben a hőmérsék is, az árverés is rendes, de a burok nem ép, vagy a szülőnőt már többször is vizsgálták. Az első variatióra az a megjegyzésem, hogy eddig azt tartottuk s úgy is tanítottuk, hogy, minthogy a gyermekágyi láz nem egyéb mint sebláz, ha láz támad, sietve s akként kell befejezni a megindult vagy húzódó szülést, hogy minél kevesebb új seb keletkezésére adjunk a műtéttel alkalmat, mert minél több lesz a seb, annál nagyobb terület lehet megfertőzve. Az extraperitoneális császármetszés pedig ugyancsak nagy sebzés és ez a seb éppen a hüvelyboltozattal, a külső méhszájjal, a méhnyakkal nyílik majd össze, tehát a szülőcsatornának azzal a részével, ahol a fertőzés történt s ahonnan szokott a méh ürege felé is felfelé terjedni. Lázas szülés közben ez a nagy műtét akkor sem nyerhet létjogosultságot, ha a technikánk odaánomodik, hogy biztosan és mindenkor le tudjuk tolni a hashártyát a nélkül, hogy megnyitnák a hasat. Másként áll a dolog ott, ahol a régi, az intraperitoneális, a corporális metszés már elkésett, de az infectiónak semmi nyoma sincsen. Ilyenkor jogunk van feltenni, hogy, ha ejtünk is sebet, kiváltképpen, ha a hasat nem nyitjuk meg, nem fogja talaját alkotni az a seb olyan fertőzésnek, mely általánossá s ezzel az organismusra halálossá válik. Az ilyen metszés körülbelül megfelel Dührssen vaginális császármetszésének, melyet általa bővítve felülről végezünk, a vaginális császármetszés pedig például eklampsia ellen a terhesség alatt, tehát még nem tágult méhnyakkal szemben állandó helyet nyert a szülészeti operatiók közt s normális hőmérsék mellett végezve, inkább a vérzéstől, mint a fertőzéstől félős. Az extraperitoneális cervicalis császármetszésnek ez említett körülmények között azért is megvan az értelme, mert, ha csak lokálisan fejlődő incidensek momentán vagy utókövetkezményeitől van okunk tartani, jogunk van a magzat életére is minden tekintettel lenni. Nekem a hashártya leválasztása a Latzko módjára könnyen sikerült, a mérsékelten kitágított hólyag a tájékozódást megkönnyebbítette. A jövőre nézve az a benyomásom, hogy, ha a Solms tanácsa szerint (Berliner kiin. Wochenschrift, 1909. 5. szám és Centralblatt f. Gyn., 1909. 51. sz.) alulról kezdjük a Dihrssen-féle vaginális úton a műtétet s azután felülről Latzko szerint folytatjuk azt tovább, s ha a sebet ismét a Solms ajánlata szerint előbb felül s azután alul zárjuk, még pedig a paravesicális sebnek a hüvely felé irányított tamponálásával, tisztább s könnyebb lesz a munkánk, bizonyosabban meg tudjuk őrizni egyben a hashártyát, a sebgyógyulásra is több a garantia s ilyformán járva el, a gyógyulás idejét is megrövidíthetjük. A heliosteotomia a három műtétfajta közül a legkevésbé chirurgikus műtét. Ez olyan egyszerű, könnyű kivitelű műtét, mely nagygyá lesz azáltal, mert nincs a hatalmunkban. A szerencse pedig operatióknál nem tartozhatik a feltételek közé. „Die Heliosteotomie ist und bleibt die Operation der unberechenbaren Verletzungen, wenigstens bei Erstgebärenden. Das ist mir immer unsympatisch gewesen“ stb., mondja Kirstner tanár (Münchener med. Wochenschrift, 1909. 34. sz.). És „es kommen hier die mannigfachsten und unglaublichsten Verletzungen vor“ mondja Schauta tanár (G. u. G. Gesellschaft in Wien, 1908 deczember 15.-i ülés). A vérzés már a fűrészelés közben, a szülés mikéntje, ideje és módja, a sérülések a magzat születése folytán, olyan kérdések, melyekre minden műtét más és más váratlan feleletet adhat s ezekhez a legnagyobb kérdőjel alatt marad a magzat élete, a melyért tulajdonképpen a nagy műtét történt. Műtétet csak akkor végezhetünk, ha az arra való felhatalmazásnak a birtokában vagyunk. A most tárgyalt három nagy operatiót majd mindig s az utolsót mindig csak a magzatért végezzük. Ebben a tekintetben pedig úgy áll közöttük a viszony, hogy a corporális császármetszéssel az élő magzatot bizonyosan élve, a cervicális által minden 171