Orvosi Hetilap, 1910. december (54. évfolyam, 49-52. szám)
1910-12-04 / 49. szám
. 1910. 49. sz. ORVOSI HETILAP perniciosának nevezni. Ezen elnevezés tisztán descriptiv értelemben veendő; de míg Ehrlich követői alatta egy anatómiai egységet fognak érteni, addig a Grawitz után indulók csupán az esetnek súlyosságára fognak abból következtetni. Különösen fontosnak tartom a megkülönböztetést olyan esetekben, midőn therápiai eredményeknek elbírálásáról vagy gyógyulásról van szó, mert az eddigi tapasztalatok azt bizonyítják, hogy az idiopathiás Biermer-Ehrlich-féle anaemia rossz prognosist nyújt, sőt Grawitz szerint is a vérszegénységnek már olyan fokát jelenti, melyből alig van visszatérés. Ez okból jelen esetben is szükségesnek tartom annak megállapítását, hogy a 15 év előtt észlelt kórkép megfelelt-e a Biermer- Ehrlich-féle anaemia követelményeinek, és jóllehet annak idején már kifejtettem e részben nézetemet, az azóta még teljesebben kialakult felfogás értelmében megkísértem az esetnek revisióját. * * * A klinikai képet illetőleg az eredeti közleményre utalok, melyből kitűnik, hogy az a Biermer-féle kórképnek teljesen megfelelt, sőt az azóta észlelt eseteimmel egybehasonlítva, mondhatom, hogy jellemzetesség dolgában egy sem múlta felül. Mint ritkább tünetet, felemlítendőnek tartom a betegnek huzamos időn át tartott sárgaságát, melynek tartama alatt a vizeletben urobilin bőven, de epefesték nem volt kimutatható. Újabb ismereteink szerint az ilyen icterust nem illeti meg jogosan az urobilin-icterus elnevezés, mert a bőrnek festékességét ilyen esetekben nem urobilin, hanem bilirubin okozza (Sahli). Figyelemre méltónak tartom ezen esetekben az icterust azért, mert Naegeli a legújabban olyan embryonális típusú anaemiáról tett említést, mely a Biermer-féle anaemiától klinikailag icterus rohamaival tér el és ebben nagy hasonlatosságot mutat a cirrh. hepatis hypertrophicához, de a vérképet illetőleg teljesen annak felel meg. Naegeli kétségtelennek tartja, hogy az ilyen esetekben is toxogen haemolytikus anaemia van jelen, de észleleteinek közlését későbbre tartja fenn magának. Ami a vérleletet illeti, az elygocythaemia a betegségnek tetőpontján olyan fokot ért el, mint másféle eredetű anaemiákban csak a legritkább esetben szokott. Rendkívül kifejezett volt az egyes vörösvérsejtek között az alak- és nagyságben eltérés poikilocytosis és anisocytosis — és hogy a megalocyták milyen arányban voltak képviselve, legjobban bizonyítja a feltűnő aránytalanság, mely a vörösvérsejteknek száma és a vérnek festéktartalma között az utóbbinak javára a betegségnek egész tartama alatt észlelhető volt. A haemoglobin-index kivétel nélkül nagyobb volt 1-nél, sőt néhányszor 2 körül ingadozott. Grawitz tagadja, hogy az anaemia perniciosas vérnek haemoglobin-indexe a rendeshez viszonyítva emelkedett volna és a hasonló leleteket arra vezeti vissza, hogy a nagyfokú poikilocytosis miatt sok apró vörösvérsejt a számláláskor elhanyagoltatik, míg azoknak haemoglobinja a festék meghatározásakor érvényesül. Készségesen elismerem, hogy nagyfokú poikilocytosis esetén egyes mikrocyták kicsinységüknél fogva kimaradhatnak a számításból, s hogy ez a körülmény hozzájárulhat a haemoglobin-index növeléséhez, de még a legfelületesebb és leggyakorlatlanabb vizsgáló sem hagyhat számításon kívül annyi vörösvérsejtet, hogy az a haemoglobin-indexet a normálisnak csaknem kétszeresére emelhesse s igy újból hangsúlyoznom kell, hogy a jelen esetben a haemoglobin-indexnek magas volta kétséget kizárólag az egyes vörösvérsejteknek relativ festékgazdagságára, vagyis a vérnek megalocytás typusára volt visszavezethető. Szóba jöhetne ez esetben még az icterus is, mely a vérplasmának epefestéktartalmánál fogva zavarólag hathatott és a valódinál nagyobb haemoglobinértéknek felvételére vezethetett , de az a körülmény, hogy a haemoglobin-index kezdettől fogva magas volt, míg az icterus csak a megfigyelésnek harmadik hónapjában kezdett mutatkozni, ezt a lehetőséget is kizárni engedi. Egyébként — mint az eredeti közleményből kitűnik a vérfestékmeghatározással egyidejűleg minden esetben vérfajsúlymérést is is végeztem s ennek adatai is a mellett bizonyítanak, hogy a talált haemoglobinértékek a valóságnak megfelelők voltak. Megaloblastokat a betegnek vérében nem találtam, de ezen negativ lelet ezen esetben legkevésbé sem bizonyít a Biermer- Ehrlich-féle anaemia ellen, mert a vérnek megalocytás elváltozása csupán a csontvelőnek megaloblastos degeneratiója alapján fejlődhetett s végre is a dolognak ez a súlypontja. A fehérvérsejteknek viszonyára nézve kifejezett leukopenia mutatkozott az egész megfigyelési idő alatt s a megfagyás elsősorban a polymorph magú leukocytáktól volt feltételezett, mi természetesen az egymagvú sejtek arányszámának emelkedésében nyert kifejezést. A lymphocytáknak arányszáma ugyan normális volt, de absolut számuk mégis csökkent, míg a nagy mononucleáris és átmeneti alak relative feltűnő, absolute is jelentékeny szaporulatot mutatott. Végül még néhány szót a betegségnek aetiológiájáról. A hónapokra terjedő megfigyelés semmiféle olyan okot sem derített ki, mely tapasztalat szerint nagyfokú vérszegénységre szokott vezetni, úgy, hogy ezen értelemben a jelen esetet kétségtelenül megilleti az úgynevezett ,,kryptogen" vagy „idiopathiás“ jelző. Emésztési zavarok (nagyfokú étvágytalanság, hasmenések, de sohasem dysenteriás alakban) gyakran voltak az előtérben, de nem nagyobb mértékben, mint a Biermer-anaemiában általában szoktak. A magam részéről — a sajánnak elvitázhatlan gyógyító hatásából ítélve — hajlandó vagyok ugyanezen esetben azoknak kórokozó (intoxicatiós termékek felszívódása, haemolysis) befolyást tulajdonítani, míg azok, kik az anaemia perniciosa egyes eseteinek ilyen úton való keletkezése lehetőségét kétségbe vonják, úgy is értelmezhetik a dolgot, hogy a csontvelőnek még teljesen ki nem aludt gyógyulási képessége mellett, a betegség egyik legelődomborodóbb tünetének, az emésztési zavaroknak javulása adta meg a lökést a kedvező fordulatra. Mindezek után a klinikai és haematológiai tünetek alapján feljogosítva érzem magamat megállapítani, hogy a jelen esetben úgynevezett elsődleges Biermer-Ehrlich-féle anaemia perniciosával volt dolgunk, mely a hosszú észlelés és a boncolási elet tanúsága szerint teljes gyógyulásba ment át. II. A fentebbieknek kapcsán alkalomszerűnek tartom ismertetni az anaemia perniciosának egy másik esetét, mely feltűnő remissiót mutatott olyan körülmények között, melyeknek befolyása alatt inkább a súlyosbodására lehettünk elkészülve. Az eset egyszersmind bizonyságául szolgál annak, hogy az anaemia perniciosának kórokozója, ha nem is egységes, de mégis bizonyos értelemben véve (a csontvelőre gyakorolt hatás tekintetében) speciális valami és nem minden banális, másodlagos anaemiára vezető befolyás alkalmas arra, hogy ezen betegséget kiváltsa vagy elősegítse, még akkor sem. Itt a csontvelő már disponálva van reá. P. .., 55 éves napszámos, az osztályra felvétetett 1907 április hó 22.-én. Mostani bajától eltekintve nagyobb betegségben nem szenvedett. Körülbelül fél év óta gyengélkedik, alsó végtagjai — főleg bal bokatájéka — fájnak és néhány hét óta dagadtak. A középtermetű és közepesen fejlett csontrendszerű betegnek bőre feltűnően halvány. Az alsó végtagoknak bőre vizenyősen duzzadt. A bőrön elszórtan néhány gombostűfej-lencsényi petechia, a bal bokatájékon körülbelül tenyérnyi echymosis látható. A tüdő rendes viszonyokat mutat. A szívtompulat rendes nagyságú, a csúcson s a pulmonalis felett gyenge systolés zörej hallható. A hasi szervek rendellenességet nem mutatnak. A vizelet normális. A vérnek haemoglobintartalma 32, fajsúlya 10375, a vörösvérsejtek száma 1.000.000, a fehéreké 5000. Igen kifejezett poikilo- és anisocytosis, feltűnő sok megalocyta, minden készítményen 1—2 megaloblast. A próbareggeli után 1 órával kivett gyomortartalomban szabad sósav nem mutatható ki. A következő hetekben a betegnek általános állapota csak annyiban változott, hogy a bal alsó végtagnak bokatájéka még 1 L. azon táblázatot, melyet a vérfestéktartalom és vérfajsúly közötti viszonynak feltüntetésére (a hydraemiával járó eseteknek kizárásával egybeállítottam. „A haemoglobintartalom és vérsejtszám befolyása a vér fajsúlyára." Magyar Orv. Archivum, 1890. 1 Sahli: Lehrbuch der klinischen Untersuéhungsmethoden, 1905, 28. lap. 2 Naegeli: L. c. 279. lap. 873