Orvosi Hetilap, 1911. július (55. évfolyam, 27-31. szám)
1911-07-02 / 27. szám
480 ORVOSI HETILAP 1911. 27. sz. tagon az elszíneződés kisebb fokú, csak a lábszár alsó harmadában kifejezettebb, a térdtől aláfelé hideg. A beteg bal alsó végtagját térdben mozgatni tudja, a kitérés azonban egészen csekély, jobboldalt csak a lábfej mozgása korlátolt. Baloldalt a lábszár felső harmadától lefelé teljes anaesthesia és analgesia van, jobb oldalon csak a lábfejen és a lábujjakon van kisfokú hypaesthesia és hypalgesia. Nedves meleg borítást nem tűr, a két oldalt rakott thermophort szereti. November 11. A szívműködés erősen romlik. A fájás mindkét oldalt változatlanul erős, úgy hogy napközben is többször kap morphiumot. A bal lábszáron a szederjes foltok nagyobbak és sötétebbek, a lábfej viaszszerűen fehér, a lábujjak sötétkékek, szederjesek. Mozgáskiesés változatlan. Patellaris reflex mindkét oldalt jól kiváltható. Ezen időtől kezdve az alsó végtagok állapota a november 15.-én szívgyöngeség tünetei között beállott halálig nem változott. Klinikai kórjelzés: Insufficientia valv. bicusp. c. sten. ostii ven. sin. Emphysema palm. Embolia aortae abdominalis ad bifurcationem art.iliacarum comm. A bonczjegyzőkönyv (Goldzieher dr.) fontosabb adatai a következők: Az alsó végtagok bőre, kiváltképpen baloldalt, szederjes, diffus, ujjnyomásra el nem tűnő elszíneződést mutat. Jobb mellüregben 400 cm 3 erősen zavaros, sárgás savó. A szív nagyobb, petyhüdt. A bal gyűjtőeres szájadék csak az ujj kúpját fogadja be, a jobboldali a hüvelykujjat képes befogadni. A bicuspidalis billentyű erősen megvastagodott, ínhúrjai hegesek, a billentyű közvetlenül a papillaris izmokra tapad. A bal pitvar öblében (fülese) barna-vörös, szemcsés felszínű, törékeny, a falzathoz erősen tapadó thrombus van. Az aorta thoracica szabad, épp úgy az aorta abdominalis. A két arteria iliaca communis kettéválásában egy lovagló thrombus ül, amely barna-vörös, törékeny, tollszár vastagságú, falzathoz nem tapadó és folytatódik mindkét arteria iliacába. E két év, továbbá a két hypogastrica, iliaca externa és a femoralisok felső része, egészen az arteria profunda elágazódása alatt néhány cm.-rel, a falzathoz lazán tapadó thrombus massával kitöltött. Az arteria femoralis mélyebb részei és ágai üresek, collabáltak. A lábszár vénái sűrű, kátrányszerű összeállású vérrel teltek. A húgyutak nyálkahártyája halvány. Diagnosis: Endocarditis chronica fibrosa bicuspidalis, tricuspidalis et valv. semilunarium aortae cum insufficientia earumdem. Stenosis ostiorum venosorum. Dilatatio cordis. Thrombosis auriculae sinistrae. Embolia equitans bifurcationis iliacarum cum thrombosi earumdem usque ad partem superiorem arteriarum femoralium. Gangraena incipiens pedis utriusque lateris. Betegünkön ezek szerint, a kit súlyos emphysemája és inkompenzált szívbillentyűbaja miatt kezeltünk, november 8.-án fájások és paraesthesiák kezdettek mutatkozni a bal alsó végtagban. E napon ezen tünetek egészen múló jellegűek voltak. Ha mindjárt az első napon nem is tudtuk e jelenségeknek pontos okát adni, a tüneteknek a következő napon való súlyosbodása és egyéb tünetek bekövetkezése nem hagyott semmi kétséget a felől, hogy milyen jelentősége van és minek tulajdonítható a complicatioképpen mutatkozó tünetcsoport. A betegnek erős fájásai támadtak, melyek aktív mozgáskor rendkívül fokozódtak, e mellett különböző paraesthesiái. Délután a beteget úgyszólva collabált állapotban találtuk, rendkívül nyugtalan, factál. A bal, kevésbé a jobb lábfejen mutatkozó anaemiás foltok, melyek szederjes, szabálytalan foltokkal váltakoztak, oda utaltak, hogy e tüneteknek okát az érrendszer hirtelen bekövetkezett változásában keressük. A pulsusnak az alsó végtagon való vizsgálata eldöntötte a kérdést, mindkét oldalon hiányzott az art. femoralis lüktetése, sehol, sem a szombon, sem a lábszáron vagy lábfejen pulsust nem lehetett tapintani. Nem lehetett kétség afelől, hogy az alsó végtagokat ellátó ütőeres rendszerben hirtelen elzáródásnak kellett bekövetkeznie. Az elzáródás bekövetkezhetett mindkét femoralisban vagy mindkét iliaca externában, de tekintve, hogy más érterületben embóliát kimutatni nem lehetett, másrészt meg hogy valószínűtlen volt, hogy mindkét oldali verőérbe külön-külön, de egyidőben kerüljön be embolus: az aortának a két iliaca communisba való elágazódása helyén vagy e fölött kellett az elzáródást megállapítani. A bél részéről nem volt semmi tünet, minthogy tudjuk, hogy a bél ereinek elzáródása rendkívül súlyos, igen hevesen bekövetkező tüneteket, kisebb ér elzáródása esetén pedig erős hasi fájásokat szokott okozni. Az elzáródásnak tehát az art. mesenterica inferior alatt, azaz közvetlenül az elágazodás táján kellett bekövetkeznie. Tekintve az anatómiai viszonyokat, továbbá tekintetbe véve az irodalmi tapasztalatokat, a bifurcation megakadt úgynevezett lovagló thrombust kellett felvennünk. Ilyen értelemben fejtette ki csakugyan Jendroissik tanár úr az esetet a hallgatóknak való bemutatás alkalmával és a sectio ezen felvételt teljes mértékben meg is erősítette. A vérhiánynak tünetei, a zsibbadás, a fájdalmak, majd az elhalás tünetei erősebbek voltak a bal oldalon, ugyanott előbb mutatkoztak is. Ezen körülmény azon felvétel mellett szólt, hogy a lovagló embolus asymmetriásan ül, erősebben gátolja a bas iliaca communisban a keringést vagy pedig a másodlagosan hozzácsatlakozó thrombosis erősebb bal oldalon, mint jobb oldalon. Mint a bonczjegyzőkönyvből kiviláglik, ezen felvétel nem volt helyes, amennyiben a thrombosis mind a két oldalon körülbelül egyenlő volt. Azon körülménynek oka, hogy a tünetek a két oldalon nem voltak egyenlők, kétségtelenül a collateralisoknak a két oldalon nem egyenlő mértékben való jelenlétében keresendő, amennyiben, amint ezt az irodalom adataiból még látni fogjuk, még az aorta lekötésére is a kétoldali tünetek intensitásában igen jelentékeny különbség lehet jelen. Mint a kortörténet adatai mutatják, már ezen a napon, november 9.-én kifejezett mozgási és érzési bénulás állott be, erősebben megint a bal oldalon, valamint nagyobb kiterjedésben is. Majd mindkét oldalon kezdődő gangraena tünetei mutatkoztak, melyek azonban előre nem haladhattak, amenynyiben a szívműködés fokozódó romlása következtében hat nappal rá, november 15.-én bekövetkezett ahalál. A sectio a bal fülesében thrombosist derített ki; semmi kétség nem lehetett a felől, hogy az aortába került thrombus innen szakadt le. Az irodalomban közölt esetekben is az embolusnak ilyen körülmények között való létrejötte a leggyakoribb. Selter által összegyűjtött 20 eset közül négyben volt pitvaröbölthrombosis, háromban mitralstenosis és két esetben mindkét elváltozás együtt. Ha az irodalomban közölt eseteket áttekintjük és symptomatologiájukat esetünkével egybevetjük, esetünket igazán felette typusosnak kell mondanunk, amelyben a diagnosis megállapítása semmi nehézséggel nem járt, de a tünetekben mégis meglehetősen nagy eltéréseket találunk. Ezen eltéréseknek oka függ elsősorban az embolus nagyságától, attól, hogy milyen mértékben társult az embóliához másodlagos thrombosis és végül, hogy milyen az individuálisan nagyon különböző collateralis bőség az illető esetben és hogy az embolia után mennyire fejlődnek ki új collateralis pályák. Az esetek egy részében a tünetek rendkívül gyorsan következtek be. Heiligenthal esetében a mindkét alsó végtagra átterjedő őrületes fájások teljesen váratlanul, hirtelen állottak be, ugyanakkor a beteg már megmozdulni sem tudott. Hjelt esetében 12 óra alatt teljes mozgási bénulás állott be. Bührer második esetében a tünetek lassan, hetek alatt fejlődtek ki, Barth és Jean esetében (az utóbbiban aortathrombosis volt és nem embolia aortae) hosszabb időn át csak claudicatio intermittens tünetei voltak jelen. Az embóliának közvetlen hatása: igen súlyos fenyegető szívgyöngeség tünetei az esetek nagy számában voltak jelen, ami annál inkább érthető, mivel e complicatio amúgy is rendszerint nagyon súlyosan betegszívű egyéneken szokott bekövetkezni. A szívgyöngeség tünetei azonban el szoktak múlni. Selters összegyűjtött 20 esete közül csak egy beteg halt meg még ugyanaznap estéjén. Úgyszólva valamennyi betegen megvolt a mi esetünkben is nagyon kifejezett és részben a fájástól is feltételezett nagy nyugtalanság, mely egész a lactatióig és deliriumig fokozódhatik. Fájás úgyszólva az összes esetekben