Orvosi Hetilap, 1911. december (55. évfolyam, 49-53. szám)
1911-12-03 / 49. szám
862 ORVOSI HETILAP 1911. 49. sz. kreasból kiinduló tömlős daganatok értendők, a melyek tünettana nagyjából egyforma, de a melyek kórbonczolástanilag és kóroktanilag más-más csoportokba sorozandók. Igaz ugyan, hogy klinikai, diagnostikai és leggyakrabban operatiós szempontból különválasztani nem lehet őket, de mégis indokolt, hogy a fogalmak tisztázására némi rendszerbe foglaljuk. Elsősorban két nagy csoport választandó külön, és pedig egyrészt a tulajdonképpeni valódi pankreascysták, a melyek magából a mirigyszövetből erednek s melyek vele szoros összefüggésben annak állományában helyezkednek el; velük szemben állanak az úgynevezett álcysták, a melyeknek az összefüggése a mirigyes szervvel ugyan megvan, de a melyek mégis csak a mirigy egy felületes, rendesen sérült részlete útján függenek össze a pankreassal s falukat nem mirigyszövet, hanem megvastagodott peripankreasos szövet alkotja. Ez utóbbiak kórbonczolástani szempontból tulajdonképpen nem is igazi cysták, hanem folyadékfelhalmozódások a pankreast borító peritonealis lemez alatt, vagy pedig a bursa orientalisban, akkor, ha annak a hasüreggel közlekedő nyílása, a Winslow-fételik elzáródott. A tömlős daganatok ilyetén szétválasztása a gyakorlatban — eltekintve a bonczolásoktól — igen nehéz, mert elkülönítésük nemcsak klinikai vizsgálattal, de a legtöbb esetben még megnyitott hasüreg mellett, műtét alkalmával sem lehetséges. Különösen nagyobb daganatokra szól ez, pedig operatiora rendesen ilyen esetek kerülnek. A cysta tartalmának vizsgálata az ilyenek elkülönítésére absolute nem használható fel, mert positív fehérjeemésztő, saccharifikáló és zsírhasító ferment kimutatható az oly áncysták tartalmában is, amelyek csakis kis területen, a pankreas egy felületes sérült részlete közvetítésével közlekednek a mirigy állományával, míg máskor régi valódi cystákban a fermentumok teljesen hiányozhatnak. Egyedül a cysta falának mikroskopos vizsgálata volna még a differentiális diagnosis szempontjából értékesíthető, amennyiben a valódi pankreascysták falában a legtöbb esetben mirigyszövet található s belső felületüket hámbélés borítja. De míg pozitív irányban ez közvetlenül bizonyító, addig negatív lelet mellett semmiképpen sem szól ez a pankreascysta valódisága ellen, mert leírtak sectióval igazolt valódi pankreascysta-eseteket, hol hámborítéknak és mirigyszövetnek a cysta falában nyoma sem volt. Kérte, hogy a pankreascysták zavaros tömegébe mégis némi rendszert hozzon, négy csoportra osztja fel őket: I. A nagyobb kivezető csövek retentiós tömlői. II. Proliferatiós cysták — cystoadenoma pankreatis. III. Retentiós cysták, melyek nem a nagyobb kivezető csövek elzáródásából, hanem a kis acinusok kivezető csövecskéinek chronikus interstitialis pankreatitis következtében történt elzáródása folytán állanak elő. E gyuladásnak okai különfélék lehetnek, mint: alkoholismus, a bél gyuladásos megbetegedései, melyek a kivezető csöveken át felterjednek, vagy végre gyakran ismétlődő, a mirigyet érő traumás behatások. Mindezek oly okok, a melyek chronikus interstitialis pankreatitishez vezethetnek. IV. Pseudocysták, melyek nem magában a pankreasban, hanem a peripankreasos szövetben fejlődnek s leggyakrabban ugyancsak lobos vagy traumás befolyásra vezethetők vissza Míg az első két csoportba tartozó tömlők gyakorlati sebészeti szempontból nem nagyon szerepelnek, mert nem fejlődnek nagy daganattá s inkább csak kórbonczolástani szempontból érdekelnek, addig az utóbbi két csoport cystái azok, amelyek a klinikust leggyakrabban foglalkoztatják, mert ezek azon egyszer gyorsan, máskor egészen lassan, észrevétlenül fejlődő nagy daganatok, amelyeknek gyógyítása a sebész feladata. Minthogy azonban az ilyen kórbonczolástani beosztás a klinikai gyakorlatban nem igen értékesíthető, czélszerű a pankreascysták megkülönböztetését aetiológiai alapon megejteni. Ezen az alapon a pankreastömlők három csoportba sorozhatók: I. Traumás eredetű cysták. II. Gyuladások kapcsán fejlődött cysták. III. Cysták, amelyeknek keletkezésében sem trauma, sem gyuladás nem szerepel, hanem amelyek minden kimutatható ok nélkül önként lassan fejlődnek ki. Az egyszeri nagy erőbehatásra keletkezett pankreascysták az irodalomban csak csekély számmal szerepelnek, legalább oly értelemben, hogy közvetlenül az erőbehatás után volt észlelhető a daganat megjelenése. Körte összegyűjtött 121 esete közül 33 volt traumás eredetű s ezek kortörténetének pontos analizálása alapján külön hangsúlyozza, hogy az esetek egyikében sem jelent meg a daganat az erőbehatás után közvetlenül az első napokban. Pedig ez a traumás cysták keletkezése szempontjából igen fontos, mert ha ilyenkor a vérzés, például a bursa omentalisba, lett volna a primaer folyamat, akkor a daganatnak legfeljebb egy-két napon belül kellett volna kifejlődnie. Abból a körülményből, hogy a daganat még azon sérültekben is, akik rögtön az erőbehatás után kerültek gondos orvosi észlelés alá, mindig csak hetek-hónapok múltán volt kimutatható, arra következtet, hogy a pankreast érő zúzódás ily esetekben is csak gyuladást vált ki s tulajdonképpen ez a gyuladás tekintendő a cystafejlődés végső okának. Egyik észlelt esetünk azonban világosan bizonyítja azt a lehetőséget, hogy a pankreascysta, illetve az azt megelőző vérzés tapintható és kimutatható daganatként rögtön a trauma behatása után jelenik meg. A betegen munka közben lábától a fejéig súlyos fatörzs gurult végig s ekkor koponyaalapi törést szenvedett. A sérült épp ez utóbbi baja miatt rögtön orvoskézbe került, mely alkalommal mindjárt az első vizsgálatkor a bal hypochondriumban jókora férfiököl nagyságú ruganyos daganat volt érezhető, mely heves fájásokat okozott. A daganat, a mely a traumához csatlakozva hirtelen jelent meg, állandóan megmaradt s mikor a beteg öt hónappal később a klinikára került, emberfej nagyságúra növekedett meg. Kétségtelen, hogy e betegben az erőbehatás okozta primaer vérömlés volt a cysta képződésének kiindulási pontja. Lazarus kísérletei szerint az egyszeri nagyobb, rendesen vérzést okozó trauma szerepe a pankreascysták keletkezésében úgy magyarázandó, hogy az erőbehatás a könnyen sérülő pankreas-szövetben vagy a mirigy felületén is vérömlésre vezet és ez a haematoma előbb felszívódik s a helyén maradt kötőszöveti fallal körülvett üregben a vérzés helye körül fejlődött szövetközötti gyuladás váladékpangást okoz, ami cystaképződésre vezet. Esetünkben a nagy, klinikailag tapintással kimutatható vérömlés okozta daganat az első pillanattól fogva állandóan változatlanul megmaradt, sőt később növekedett is. Csakis úgy magyarázható ez, hogy itt a trauma folytán a pankreas-sérülés helyén keletkezett subperitonealis vérömlés volt az első megindítója a cystaképződésnek, mely a sérült pankreasfelületről kiömlő pankreasnedv hozzájutása folytán egyre növekedett. E mellett szól a bonczolás lelete is, ugyanis betegünk két nappal a műtét után kétoldali bronchopneumoniában meghalt s ekkor a cysta alján szabadon fekvő, makroskoposan épnek látszó pankreas-szövet volt látható. Eseteink legnagyobb része — összesen 8 — netiológiai szempontból azon csoport esetei közé sorolandó, melyek gyuladásra vezethetők vissza, illetve melyek anamnesisében oly okok szerepelnek, melyek chronikus interstitialis pankreatitis előidézésére alkalmasak. Ezen gyuladásos eredetű cystáknál a betegeket rendesen vagy minden bevezetés nélkül, vagy előző régebbi emésztési és székelési zavarok után, hirtelen kólikaszerű fájások, hányás lepik meg, amely tünetek rohamszerűen ismétlődnek, míg azután a kezdettől fogva legérzékenyebb hypochondriumban megjelenik a daganat. E tünetek hevessége változó. A leghevesebb acut pankreatitisnek bélelzáródáshoz hasonló alakjaitól átmeneteket találunk az egyszerű, csak fájdalmassággal és emésztési zavarokkal járó enyhe lefolyású kóresetekig. A pankreascysták ezen csoportjába tartozó alakjainak fejlődésénél Friedreich és Le Dentu ugyancsak a primaer apoplexiás vérzést veszi fel ok gyanánt; a vérzés szerintük