Orvosi Hetilap, 1912. augusztus (56. évfolyam, 31-34. szám)
1912-08-04 / 31. szám
576 ORVOSI HETILAP 1912. 31. sz operálhatnának. E műtétet suprasymphysaer császármetszés névvel szokták megjelölni. A methodust már a XIX. század elején Jörg nevű szülész ajánlotta és az ő propositiója után Rügen végezte először. Ez az a műtét, amelyet a kölni Frank 1907-ben újra felelevenített. A császármetszések indicatióját eredetileg kizárólag a szűk medenczék adták. A műtőtechnika és a tisztaság tökéletesedésével az utóbbi időkben kiszélesednek ez indicatio határai és a műtét az eklampsia és placenta praevia terén is itt-ott talaját találja. A leggyakoribb indicatióját azonban ma is a szűk medenczék adják. Hogy a császármetszések jogosultságát és a különböző műtéti variatiók értelmét demonstrálni tudjam, kénytelen vagyok röviden a szűk medenczék therápiáján végigtekinteni. A szülés lefolyására szűk medenczék esetén négy fontos tényező bír befolyással, éspedig a szülőerők minősége, a magzat nagysága, a szűkület fajtája és foka. Az első szülés alkalmával kiváló munkát fejt ki a méh is, a hasprés is, minden további szülés alkalmával ez erők ernyednek. Az első gyermek kisebb mint a többi, ennek a feje is jobban formálódik az adott térviszonyokhoz, mint pl. az erősebben fejlett és nagyobb 3.—4. gyermeké. A szűkületek fajtái közül jobb a prognosisa az olyan medenczének, amely csak egy irányban szűkült, tehát csak ellapult, mint az olyannak, melynek minden átmérője kisebb a rendesnél és természetesen a legkomolyabb akadályt az olyan megszűkülés fogja felidézni, melyben a medence nemcsak hogy általánosan szűkebb a rendesnél, de még külön le is van lapulva. Ilyen nagy szűkületeket többnyire csontbetegségek: rachitis, osteomalacia, csonttövisek, csonttörések, elhajlások, daganatok stb. szoktak létrehozni. A fokozati felosztás a medencze bemenetének egyenes átmérőjére, az előfoktól a szeméremizületig terjedő vonalra vonatkozik. Ez a távolság normális értékben 11 cm.; 10 cm.-től kezdve a megszűkülés befolyása kifejezetté lesz. Ez okból a felosztást is innen eszközöljük . I. fokban szűknek tartjuk az olyan medenczét, amelynek ez az átmérője 85 cm.-nél nem rövidebb, II. fokban azokat, melyeknek 7 cm. az alsó határa, 7 és 6 cm. közt 111. fokúnak, 6-on alul IV. fokban szűkültnek mondjuk a medencét. Az előbb említett négy tényező tekintetbevétele mellett általánosan az a tapasztalás, hogy az I. fokú szűk medencén a természetes szülőerők is át tudnak tolni egy normális fejet, a II. fokú szűkületeken keresztül azonban csak fokozott méhmunka tudja ezt megtenni, 7 cm. alatt már méhen kívüli életre alkalmas magzat, tehát koramagzat sem jöhet kisebbítés nélkül a világra, a IV. fokú szűkületen keresztül kisebbítve sem lehet a világra hozni egy olyan magzatot, mely méhen kívül tovább tudna élni, tehát az ilyen medence a magzatra nézve absolute szűkült. Az elmondottak szerint tulajdonképpen minden fajtája és fokozata a szűkületeknek kedvezőtlen körülmények között adhat indicatiót a császármetszésre, természetesen legritkábban merül fel ez az indicatio az első fokban szűkült medenczékkel szemben és mindig indikált a műtét a IV. fokban való megszűküléseknél; a III. fokú szűkület, tekintettel arra, hogy a szülőcsatornán ugyan a magzat feláldozásával, de lefolyhat a szülés, a IV. fokú, úgynevezett absolut indicatióval szemben csak relatív indicatiót ad a császármetszésekre. Ezt úgy szokás érteni, hogy ha a körülmények és feltételek kedvező kimenettel kecsegtetnek és az asszony is beleegyezik, hogy rajta a nagy műtétet elkövessük, e feltételektől függően indikált a műtét. Mint látjuk, a directivák e szűkületi fokozatban is elég pregnánsan ki vannak fejezve. Legnehezebb a sorsunk a középfokú, másodfokú szűk medenczék terén, t. i. csak enynyire szűkült csatornán kedvező körülmények között spontán is lefolyhat a szülés, de meg mert a medencze a méhen kívüli életre való magzattal szemben nem absolute szűkült, a szülés befejezésére vannak eljárások, melyekkel praeventive vagy actuálisan is segíteni tudunk. Itt tehát felmerül a kérdés, hogy ne szakítsuk-e meg a terhességet művileg korán, amikor a magzat már életképes ugyan, de nem fejlődött nagyra, vagy hogy szülés közben ne fordítsuk-e meg a magzatot abból a czélból, hogy a szűkült részen a fejét magunk hozzuk által, továbbá, hogy alkalmas fektetéssel vagy fogóval ne próbálkozzunk-e? Ezzel szemben a másik útja a szülés befejezésének minden próbálkozás kikapcsolásával a medence átfűrészelése vagy a császármetszés. , A császármetszés ú. n. conservativ módja abban áll, hogy a hason át hozván ki a méhből a magzatot, a méhet ismét összevarrjuk, megtartjuk, tehát konzerváljuk; ez a műtét veszélyesebb mint a kiirtás, kiváltképpen azért, mert a méh nagy sebe s általa a hashártya utólag is könnyen fertőzhető. Erre tekintettel az ilyen műtétet nem is végzi senki, csak olyan esetben, hol távol áll a műtét előtt való fertőzöttségnek még a gyanúja is. Ez okból azután nagyon sokszor kénytelenek voltunk a műtéttől elállani és a szülés befejezésére, ha csak lehető volt, más úton haladni. Nem ideális orvosi eljárás, ha úgy vagyunk kénytelenek egyik életet menteni, hogy a másikat érte feláldozzuk. Megérthető, ha a szakemberek e kellemetlen kényszer elől a lehetőségig kitérni kívántak, így jöttek létre a császármetszések régibb és újabb variatiói. Ez utóbbiaknak száma már 30-on felül van; az irányuk szerint három csoportba oszthatom fel őket. A három csoportnak közös vonása, hogy nem a vastag méh fenekét vágja fel a műtő, hanem a vékony nyakán készíti a nyílást s mert a metszés a symphysis fölött van, azért nevezzük e császármetszéseket suprasymphysaereknek, suprapelvineknek. A első csoportba azokat akarom sorolni, melyekben a műtő a hashártyát nem vágja keresztül, hanem csak letolja a hólyagról és a méh alsó harmadáról, hogy a nyakat kinyithassa; a második csoportot azok alkotják, ahol éppen úgy csinálja a műtő a nyílást, mint a régi császármetszések eseteiben, t. i. megnyitja a peritoneumot is, csakhogy nem gördíti ki a méhet a has üregéből s szintén, mint az előbb említettben, a méh nyakán készít nyílást a magzat számára; a harmadik mód szerint a kinyitott hasfalhoz a méh nyakáról könnyen lehámozható lemezét a hashártyának kivarrja a műtő és ekként mintegy sipolyt készít abból a czélból, hogy a hashártyát, a has üregét elzárja és óvja a méh tartalmától. Az első mód tehát tisztán extraperitoneális, a második intraperitonealis cervicalis, a harmadik pedig tulajdonképpen egy utero-abdominalis fistula, modus transperitonealis. A cervicalis, különösen pedig az extraperitonealis műtétek főérdeméül azt szokás betudni, hogy a méh legvékonyabb és legkevésbé vérbő részletén történik a metszés, azonfelül, hogy a has ürege nincsen olyan nagy mértékben kitéve a fertőzésnek, mint fundalis metszéskor s éppen ezért e műtétek alkalmasak az olyan szülésekre is, melyek nem egészen érintetlen tiszták s melyekre ez okból a klasszikus császármetszés már contraindikált, de positive még nem tekinthetők megfertőzötteknek, amelyekben tehát az anya élete a magzatéval szemben nem áll egymást mintegy kizáró éles ellentétben. E műtéteket jó eredményeik után már inficiált szülőrészek fölött is kezdték használatba venni, itt azonban ezek sem váltak be; positive inficiált asszonyon nem szabad a conservativ műtétek semmiféle fajtáját végezni, ilyen esetekben, úgy mint régen, ma is, kisebb szűkületek esetén a magzat feldarabolása, absolut szűkült medencével szemben csak a Porro-műtét vagy a teljes méhkiirtás biztathat reménynyel. Ezekben az utero-abdominalis fistula sem állhatja meg a helyét. Ha most a császármetszések viszonyát a szűk medencékhez bírálom, következtetéseimet általánosságban röviden a következőkben foglalhatom össze: az ivarkor elején és delén teljesen tiszta esetek számára ma is a klasszikus császármetszés való. Az ivarkor végén, kiváltképpen akkor, ha a sterilisatio amúgy is indikált, alkalmas és könnyű a méh amputatiója. Azon esetekben, amelyekben konzerválni akarjuk a méhet és ahol a szülőcsatorna tisztaságához valami kétség fér, de az infectiónak még semmi positív tünete sem található meg, indikált lehet a nyaki császármetszések valamely fajtája. Infectio esetén annál kevésbé van helyén a nagy műtéttel való kísérletezgetés, mert az inficiált méhben inficiált lehet a magzat is, pedig a császármetszések nagy százalékát kitevő relative indikált műtétek a magzatért történnek. Problematikus magzatéletért az anya életét nem kockáztathatjuk.