Orvosi Hetilap, 1912. augusztus (56. évfolyam, 31-34. szám)

1912-08-04 / 31. szám

576 ORVOSI HETILAP 1912. 31. sz operálhatnának. E műtétet suprasymphysaer császármetszés névvel szokták megjelölni. A methodust már a XIX. század elején Jörg nevű szülész ajánlotta és az ő propositiója után Rügen végezte először. Ez az a műtét, a­melyet a kölni Frank 1907-ben újra felelevenített. A császármetszések indicatióját eredetileg kizárólag a szűk medenczék adták. A műtőtechnika és a tisztaság tökéletese­désével az utóbbi időkben kiszélesednek ez indicatio határai és a műtét az eklampsia és placenta praevia terén is itt-ott talaját találja. A leggyakoribb indicatióját azonban ma is a szűk medenczék adják. Hogy a császármetszések jogosultsá­gát és a különböző műtéti variatiók értelmét demonstrálni tudjam, kénytelen vagyok röviden a szűk medenczék therá­­piáján végigtekinteni. A szülés lefolyására szűk medenczék esetén négy fontos tényező bír befolyással, és­pedig a szülő­erők minősége, a magzat nagysága, a szűkület fajtája és foka. Az első szülés alkalmával kiváló munkát fejt ki a méh is, a hasprés is, minden további szülés alkalmával ez erők ernyednek. Az első gyermek kisebb mint a többi, ennek a feje is jobban formálódik az adott térviszonyokhoz, mint pl. az erősebben fejlett és nagyobb 3.—4. gyermeké. A szűkü­letek fajtái közül jobb a prognosisa az olyan medenczének, a­mely csak egy irányban szűkült, tehát csak ellapult, mint az olyannak, melynek minden átmérője kisebb a rendesnél és természetesen a legkomolyabb akadályt az olyan meg­­szűkülés fogja felidézni, melyben a medenc­e nemcsak hogy általánosan szűkebb a rendesnél, de még külön le is van lapulva. Ilyen nagy szűkületeket többnyire csontbetegségek: rachitis, osteomalacia, csonttövisek, csonttörések, elhajlások, daganatok stb. szoktak létrehozni. A fokozati felosztás a me­dencze bemenetének egyenes átmérőjére, az előfoktól a sze­­méremizületig terjedő vonalra vonatkozik. Ez a távolság nor­mális értékben 11 cm.; 10 cm.-től kezdve a megszűkülés befolyása kifejezetté lesz. Ez okból a felosztást is innen eszközöljük . I. fokban szűknek tartjuk az olyan medenczét, a­melynek ez az átmérője 8­5 cm.-nél nem rövidebb, II. fokban azokat, melyeknek 7 cm. az alsó határa, 7 és 6 cm. közt 111. fokúnak, 6-on alul IV. fokban szűkültnek mondjuk a medenc­ét. Az előbb említett négy tényező tekintetbevétele mellett általánosan az a tapasztalás, hogy az I. fokú szűk medenc­én a természetes szülőerők is át tudnak tolni egy normális fejet, a II. fokú szűkületeken keresztül azonban csak fokozott méhmunka tudja ezt megtenni, 7 cm. alatt már méhen kívüli életre alkalmas magzat, tehát koramagzat sem jöhet kisebbítés nélkül a világra, a IV. fokú szűkületen ke­resztül kisebbítve sem lehet a világra hozni egy olyan mag­zatot, mely méhen kívül tovább tudna élni, tehát az ilyen medenc­e a magzatra nézve absolute szűkült. Az elmondot­tak szerint tulajdonképpen minden fajtája és fokozata a szű­kületeknek kedvezőtlen körülmények között adhat indicatiót a császármetszésre, természetesen legritkábban merül fel ez az indicatio az első fokban szűkült medenczékkel szemben és mindig indikált a műtét a IV. fokban való megszűkülések­­nél; a III. fokú szűkület, tekintettel arra, hogy a szülőcsa­tornán ugyan a magzat feláldozásával, de lefolyhat a szülés, a IV. fokú, úgynevezett absolut indicatióval szemben csak relatív indicatiót ad a császármetszésekre. Ezt úgy szokás érteni, hogy ha a körülmények és feltételek kedvező kime­nettel kecsegtetnek és az asszony is beleegyezik, hogy rajta a nagy műtétet elkövessük, e feltételektől függően indikált a műtét. Mint látjuk, a directivák e szűkületi fokozatban is elég pr­egnánsan ki vannak fejezve. Legnehezebb a sorsunk a középfokú, másodfokú szűk medenczék terén, t. i. csak eny­­nyire szűkült csatornán kedvező körülmények között spontán is lefolyhat a szülés, de meg mert a medencze a méhen kívüli életre való magzattal szemben nem absolute szűkült, a szülés befejezésére vannak eljárások, melyekkel praeventive vagy actuálisan is segíteni tudunk. Itt tehát felmerül a kérdés, hogy ne szakítsuk-e meg a terhességet művileg korán, a­mikor a magzat már életképes ugyan, de nem fejlődött nagyra, vagy hogy szülés közben ne fordítsuk-e meg a magzatot abból a czélból, hogy a szűkült részen a fejét magunk hozzuk által, továbbá, hogy alkalmas fektetéssel vagy fogóval ne próbálkoz­zunk-e? Ezzel szemben a másik útja a szülés befejezésének minden próbálkozás kikapcsolásával a medenc­e átfűrészelése vagy a császármetszés. , A császármetszés ú. n. conservativ módja abban áll, hogy a hason át hozván ki a méhből a magzatot, a méhet ismét összevarrjuk, megtartjuk, tehát konzerváljuk; ez a műtét veszélyesebb mint a kiirtás, kiváltképpen azért, mert a méh nagy sebe s általa a hashártya utólag is könnyen fertőzhető. Erre tekintettel az ilyen műtétet nem is végzi senki, csak olyan esetben, hol távol áll a műtét előtt való fertőzöttségnek még a gyanúja is. Ez okból azután nagyon sokszor kénytele­nek voltunk a műtéttől elállani és a szülés befejezésére, ha csak lehető volt, más úton haladni. Nem ideális orvosi eljárás, ha úgy vagyunk kénytelenek egyik életet menteni, hogy a másikat érte feláldozzuk. Megérthető, ha a szakemberek e kellemetlen kényszer elől a lehetőségig kitérni kívántak, így jöttek létre a császármetszések régibb és újabb variatiói. Ez utóbbiaknak száma már 30-on felül van; az irányuk szerint három csoportba oszthatom fel őket. A három csoportnak közös vonása, hogy nem a vastag méh fenekét vágja fel a műtő, hanem a vékony nyakán készíti a nyílást s mert a met­szés a symphysis fölött van, azért nevezzük e császármetszé­seket suprasymphysaereknek, suprapelvineknek. A első cso­portba azokat akarom sorolni, melyekben a műtő a hashár­tyát nem vágja keresztül, hanem csak letolja a hólyagról és a méh alsó harmadáról, hogy a nyakat kinyithassa; a máso­dik csoportot azok alkotják, a­hol éppen úgy csinálja a műtő a nyílást, mint a régi császármetszések eseteiben, t. i. meg­nyitja a peritoneumot is, csakhogy nem gördíti ki a méhet a has üregéből s szintén, mint az előbb említettben, a méh nyakán készít nyílást a magzat számára; a harmadik mód szerint a kinyitott hasfalhoz a méh nyakáról könnyen lehámoz­ható lemezét a hashártyának kivarrja a műtő és ekként mint­egy sipolyt készít abból a czélból, hogy a hashártyát, a has üregét elzárja és óvja a méh tartalmától. Az első mód tehát tisztán extraperitoneális, a második intraperitonealis cervicalis, a harmadik pedig tulajdonképpen egy utero-abdominalis fis­tula, modus transperitonealis. A cervicalis, különösen pedig az extraperitonealis műtétek főérdeméül azt szokás betudni, hogy a méh legvékonyabb és legkevésbé vérbő részletén tör­ténik a metszés, azonfelül, hogy a has ürege nincsen olyan nagy mértékben kitéve a fertőzésnek, mint fundalis metszés­kor s éppen ezért e műtétek alkalmasak az olyan szülésekre is, melyek nem egészen érintetlen tiszták s melyekre ez okból a klasszikus császármetszés már contraindikált, de positive még nem tekinthetők megfertőzötteknek, a­melyekben tehát az anya élete a magzatéval szemben nem áll egymást mint­egy kizáró éles ellentétben. E műtéteket jó eredményeik után már inficiált szülőrészek fölött is kezdték használatba venni, itt azonban ezek sem váltak be; positive inficiált asszonyon nem szabad a conservativ műtétek semmiféle fajtáját végezni, ilyen esetekben, úgy mint régen, ma is, kisebb szűkületek esetén a magzat feldarabolása, absolut szűkült medenc­ével szemben csak a Porro-műtét vagy a teljes méhkiirtás biztat­hat reménynyel. Ezekben az utero-abdominalis fistula sem állhatja meg a helyét. Ha most a császármetszések viszonyát a szűk meden­­c­ékhez bírálom, következtetéseimet általánosságban röviden a következőkben foglalhatom össze: az ivarkor elején és delén teljesen tiszta esetek számára ma is a klasszikus császármet­szés való. Az ivarkor végén, kiváltképpen akkor, ha a steri­­lisatio amúgy is indikált, alkalmas és könnyű a méh ampu­­tatiója. Azon esetekben, a­melyekben konzerválni akarjuk a méhet és a­hol a szülőcsatorna tisztaságához valami kétség fér, de az infectiónak még semmi positív tünete sem található meg, indikált lehet a nyaki császármetszések valamely fajtája. Infectio esetén annál kevésbé van helyén a nagy műtéttel való kísérletezgetés, mert az inficiált méhben inficiált lehet a magzat is, pedig a császármetszések nagy százalékát kitevő relative indikált műtétek a magzatért történnek. Problematikus magzat­életért az anya életét nem koc­káztathatjuk.

Next