Orvosi Hetilap, 1912. október (56. évfolyam, 40-43. szám)

1912. 40. sz. ORVOSI HETILAP Nitsch vizsgálatai teljes magyarázatát adják a media­stinum viselkedésének a légmell hatása alatt. Tudjuk, hogy ha légmell vagy mellhártyaizzadmány fokozza az intrapleuralis nyomást, a rekesz kúpja lelapul, és ha a nyomás nem túl magas, a rekesz mintegy elernyed és a hozzá rögzített mediastinummal egyetemben az ép oldal felé tolatik. Ha, mint eseteinkben, légmell van jelen, akkor a nyomástól függőleg az egész mediastinum a két (felső és alsó) rögzítő pontján belül ívalakúlag áttolódik az ép oldalra. A szív elhelyeződése pedig attól függ leginkább, hogy a rekesz mennyire rögzített, továbbá a nagy erek elhelyeződé­­sétől és ugyancsak a rögzített voltuktól. A mediastinum enge­dékenységét a mellhártya ellazulása befolyásolja, különösen, ha acut lob áll fenn és ha ennek következtében engedé­­kenynyé válik. Heveny láb esetében tehát a mellhártya enge­dékenysége fokozódik és a mediastinum áttolását elősegíti. Brauer és Bruns vizsgálatai kiderítették, hogy ha a mellhár­tyák épek, nagy pozitív nyomás mellett sem észlelhető ki­fejezett légszomj, mert a gátorlemezeket fedő ép mellhártya ellensúlyozni bírja a positiv nyomást és így a másik tüdő működésképessége nem szenved. Ha a mellhártya lobosan ellazult, akkor ugyanolyan léghólyag daczára, mely ép pleura esetén positiv nyomást okoz, a nyomás negatív marad, mert a mellhártya ellenállása csökkent. Ennek ellenkezőjét észlel­jük, ha a mellhártya felrakódások, vagy a mediastinum zsír­­lerakódás és lobosodás utáni hegesedés miatt merevvé válik. Ez a magyarázata, hogy légmell esetében olyan különbö­zők a nyomási viszonyok. Előre bocsátom ezt, mert az absolut nyomásértékeket illetőleg nem járhatunk el sémásan. Az opti­mumot minden esetben töltésenként kell megállapítani. A gyógyeredmény szempontjából határozott összefüggést a posi­tiv nyomásérték magasságára nézve nem sikerült megállapí­tanom. A nagy positiv nyomást lehetőség szerint kerültem és erre nézve a beteg bemondása az egyedül mérvadó körülmény. Ha a beteg a töltés alatt nyomást vagy feszülést érezett, vagy légszomjról panaszkodott, a töltést azonnal abbahagytam, tekintet nélkül a mellűrben lévő nyomásra. A legeredménye­sebben kezelt eseteim között vannak olyanok, melyekben a töltés utáni nyomás, erőltetett kilégzés mellett, sohasem haladta meg az 5 mm. Hg-nyomást, sőt két igen sikeres esetemben mindvégig negatív maradt a nyomás belégzéskor és kilégzés­kor is, csak elvétve észleltem 2—3 mm. positiv nyomást. 10 mm­-nél nagyobb kilégzési nyomás nemcsak felesleges, de a szívre nézve, különösen merev mediastinum mellett, károsnak is mutatkozott. Helyesen adagolt légmell esetén légszomjnak nem sza­bad mutatkoznia. Ha az első töltések után jelentkezik néha, 2—3 napnál tovább nem szabad tartani, mert az állandó lég­szomj annak a jele, hogy a légmellben a nyomási viszonyok minden valószínűség szerint a töltéskor való túllépés folytán nem megfelelők. Megjegyzendő azonban, hogy állandó lég­szomj előfordul biztosan túlságba nem hajtott nyomás esetén is és jelzi ilyenkor azt, hogy az eset a légmelles kezelésre nem alkalmas. A mesterséges légmellel kapcsolatosan beálló szövőd­mények közül a mellhártyaizzadmány a leggyakoribb. Az izzadmány okáról a szerzők eltérőleg nyilatkoznak. Magát a nitrogént okozták a mellhártyagyuladás jelentkezéséért, má­sok ismét abban keresték a magyarázatot, hogy töltéskor a tű sérti a tüdőt és a tüdőből fertőző anyag került a mell­­hártyalemezek közé. Az eddig közölt több száz esetben mindenütt megemlékeznek arról, hogy sikerült-e a légmellet mindvégig szárazon tartani vagy izzadmány társult-e a lég­mellhez. 46 esetemben csak 4 ízben észleltem izzadmányt és állíthatom, hogy az izzadmány oka nem a kezelésben kere­sendő, hanem az eljárás kivitele módjában. Ha a legmesszebb menő figyelemmel sterilezünk és a szúrást illetőleg az aláb­biakat tartjuk szem előtt, akkor az izzadmány a legnagyobb valószínűséggel elkerülhető. Az utántöltéseket mindenkor Röntgen-átvilágítás előzi meg és ha ennek segítségével megállapítottuk azt a helyet, a­hol a N-réteg a legvastagabb, akkor azt a helyet ponto­san megjelölve, merőlegesen tartott tűvel oly módon hatolunk be, hogy a bőr- és izomréteget lehetőleg gyorsan szúrjuk át és azontúl milliméterről-milliméterre haladva igyekszünk ke­resztülhatolni a mellhártya külső lemezén. A vázolt szúrási eljárás könnyen elsajátítható, mert a Brauer-féle tű kevésbé hegyesre van csiszolva és vastagabb, mint a szokásos próba­­punctlós tűk, továbbá a falmellhártya az esetek többségében érezhető ellenállást fejt ki, mely a légmell fennállása idejének arányában fokozódni szokott. A behatolás alatt a manométer be van kapcsolva és így azonnal észrevehetjük, a­midőn gázrétegbe hatol a tű vége. Ezáltal elkerülhető, hogy túl mélyre szúrva, vissza kelljen húzni a tűt, a­mely akkor már megsértette a fertőzött tüdőt. Fontos az izzadmány elkerülése különösen azokban az esetekben, a­melyekben a mellhártya lemezei a mellkas alsó részein összenőttek és e miatt elől a felső bordák magassá­gában kell behatolnunk. Ilyenkor elsősorban a felső lebenyt nyomjuk össze és a N-hólyag a mellkas kupolája alatt gyű­lik össze. Ha ezekben az esetekben izzadmány fejlődik, akkor az az összenövések felett gyűl össze és elkerülhetet­lenül összenőnek a mellhártya lemezei az eddigi szabad terü­letek legmélyebb pontjain, melyek a N-réteg által legkevésbé vannak szétválasztva. Az összenövés felfelé haladtában maga előtt tolja az izzadmányt és végeredményben teljes összenö­vés létesül. A töltéskor használt tűvel kerülni kell minden kutaszo­­lást. Merőlegesen tartva a műszert az egész töltés alatt, lehe­tőleg mozdulatlanul, egy helyzetben kell annak maradnia, kü­lönösen vékony N-réteg mellett, mert ilyenkor a tüdő leg­inkább van kitéve a megsértés veszélyének és légemboliát idézhetünk elő. Első eseteim kezelése alkalmával igen gyakran keletkezett bőremphysema. Ez apróbb kellemetlenségeken kívül alig be­folyásolja a beteg közérzetét. Fontossággal bír azonban azért, mert befolyásolja az utántöltés időpontját. Mint már az eddigiek­ből is látjuk, különösen a kezelés kezdetén, midőn még ke­vés a N-mennyiség, mely a mellhártya lemezei közé bevite­tett, azon kell lennünk, hogy az utántöltések által ne csak azt a N-mennyiséget pótoljuk, mely a felszívódás által tűnik el, hanem arra is kell igyekezni, hogy a légmell optimális nagyságra növeltessék. Ha a N a mellhártya lemezei közül kilépve, bőr alatti emphysemát okoz, nem tölthetjük utána a beteget és annak a veszélynek vagyunk kitéve, hogy nem tu­dunk a későbbi utántöltéskor oly kiterjedésű és mélységű N-réteget kapni, a­melybe veszély nélkül beleszúrhassunk. Azon esetekben, a­melyekben bőremphysema mutatko­zott, az utántöltéssel mindaddig várnunk kell, míg az telje­sen felszívódik, mert mindaddig nem győződhetünk meg arról, hogy a mellhártya azon helyén, a­hol a levegő kilépése történt, a nyílás záródott-e. Azon eseteinkben, a­melyekben bőremphysema következett be, mindenkor több szúrást ejtettünk a mellhártyán, legtöbbször azért, mert mű­tét közben az első behatoláskor a manometer nem mutatott elég nagy kitéréseket, utántöltések alkalmával pedig akkor, midőn a réteg kicsinysége miatt az első szúrással nem tud­tunk abba beletalálni. Mint ezekből is látható, kerülni kell a mellhártya ismételt megszúrását egy ülésben. Ha mutatkozik is bőremphysema, csak egy része a N-mennyiségnek kerül ki a mellhártyaűrből és rendesen 3—4 nap alatt felszívódik. A Röntgen-vizsgálat annyira nélkülözhetetlen a mester­séges légmell kezelésében, hogy bővebben óhajtok kitérni azon kérdésre, hogy mennyire van szükségünk a röntgeno­­skópiára és röntgenographiára a légmell-kezelésben a java­lat felállításakor és milyen támpontokat nyújt a légmell ki­vihetőségének megítélésében. Alig szorul magyarázatra, hogy a tüdőgümőkór kórjelzésé­ben a Röntgen-vizsgálat egyáltalán nem mellőzhető és így első­sorban a betegebb tüdőfél állapotának megítélésekor nélkü­lözhetetlen a Röntgen-vizsgálat. De talán még fontosabb, hogy annak a tüdőfélnek az állapota felől legyünk teljesen tájékozva, a­melyre a légmell létesítése után a légcsere tér­ 733

Next