Orvosi Hetilap, 1912. október (56. évfolyam, 40-43. szám)
1912. 40. sz. ORVOSI HETILAP Nitsch vizsgálatai teljes magyarázatát adják a mediastinum viselkedésének a légmell hatása alatt. Tudjuk, hogy ha légmell vagy mellhártyaizzadmány fokozza az intrapleuralis nyomást, a rekesz kúpja lelapul, és ha a nyomás nem túl magas, a rekesz mintegy elernyed és a hozzá rögzített mediastinummal egyetemben az ép oldal felé tolatik. Ha, mint eseteinkben, légmell van jelen, akkor a nyomástól függőleg az egész mediastinum a két (felső és alsó) rögzítő pontján belül ívalakúlag áttolódik az ép oldalra. A szív elhelyeződése pedig attól függ leginkább, hogy a rekesz mennyire rögzített, továbbá a nagy erek elhelyeződésétől és ugyancsak a rögzített voltuktól. A mediastinum engedékenységét a mellhártya ellazulása befolyásolja, különösen, ha acut lob áll fenn és ha ennek következtében engedékenynyé válik. Heveny láb esetében tehát a mellhártya engedékenysége fokozódik és a mediastinum áttolását elősegíti. Brauer és Bruns vizsgálatai kiderítették, hogy ha a mellhártyák épek, nagy pozitív nyomás mellett sem észlelhető kifejezett légszomj, mert a gátorlemezeket fedő ép mellhártya ellensúlyozni bírja a positiv nyomást és így a másik tüdő működésképessége nem szenved. Ha a mellhártya lobosan ellazult, akkor ugyanolyan léghólyag daczára, mely ép pleura esetén positiv nyomást okoz, a nyomás negatív marad, mert a mellhártya ellenállása csökkent. Ennek ellenkezőjét észleljük, ha a mellhártya felrakódások, vagy a mediastinum zsírlerakódás és lobosodás utáni hegesedés miatt merevvé válik. Ez a magyarázata, hogy légmell esetében olyan különbözők a nyomási viszonyok. Előre bocsátom ezt, mert az absolut nyomásértékeket illetőleg nem járhatunk el sémásan. Az optimumot minden esetben töltésenként kell megállapítani. A gyógyeredmény szempontjából határozott összefüggést a positiv nyomásérték magasságára nézve nem sikerült megállapítanom. A nagy positiv nyomást lehetőség szerint kerültem és erre nézve a beteg bemondása az egyedül mérvadó körülmény. Ha a beteg a töltés alatt nyomást vagy feszülést érezett, vagy légszomjról panaszkodott, a töltést azonnal abbahagytam, tekintet nélkül a mellűrben lévő nyomásra. A legeredményesebben kezelt eseteim között vannak olyanok, melyekben a töltés utáni nyomás, erőltetett kilégzés mellett, sohasem haladta meg az 5 mm. Hg-nyomást, sőt két igen sikeres esetemben mindvégig negatív maradt a nyomás belégzéskor és kilégzéskor is, csak elvétve észleltem 2—3 mm. positiv nyomást. 10 mm-nél nagyobb kilégzési nyomás nemcsak felesleges, de a szívre nézve, különösen merev mediastinum mellett, károsnak is mutatkozott. Helyesen adagolt légmell esetén légszomjnak nem szabad mutatkoznia. Ha az első töltések után jelentkezik néha, 2—3 napnál tovább nem szabad tartani, mert az állandó légszomj annak a jele, hogy a légmellben a nyomási viszonyok minden valószínűség szerint a töltéskor való túllépés folytán nem megfelelők. Megjegyzendő azonban, hogy állandó légszomj előfordul biztosan túlságba nem hajtott nyomás esetén is és jelzi ilyenkor azt, hogy az eset a légmelles kezelésre nem alkalmas. A mesterséges légmellel kapcsolatosan beálló szövődmények közül a mellhártyaizzadmány a leggyakoribb. Az izzadmány okáról a szerzők eltérőleg nyilatkoznak. Magát a nitrogént okozták a mellhártyagyuladás jelentkezéséért, mások ismét abban keresték a magyarázatot, hogy töltéskor a tű sérti a tüdőt és a tüdőből fertőző anyag került a mellhártyalemezek közé. Az eddig közölt több száz esetben mindenütt megemlékeznek arról, hogy sikerült-e a légmellet mindvégig szárazon tartani vagy izzadmány társult-e a légmellhez. 46 esetemben csak 4 ízben észleltem izzadmányt és állíthatom, hogy az izzadmány oka nem a kezelésben keresendő, hanem az eljárás kivitele módjában. Ha a legmesszebb menő figyelemmel sterilezünk és a szúrást illetőleg az alábbiakat tartjuk szem előtt, akkor az izzadmány a legnagyobb valószínűséggel elkerülhető. Az utántöltéseket mindenkor Röntgen-átvilágítás előzi meg és ha ennek segítségével megállapítottuk azt a helyet, ahol a N-réteg a legvastagabb, akkor azt a helyet pontosan megjelölve, merőlegesen tartott tűvel oly módon hatolunk be, hogy a bőr- és izomréteget lehetőleg gyorsan szúrjuk át és azontúl milliméterről-milliméterre haladva igyekszünk keresztülhatolni a mellhártya külső lemezén. A vázolt szúrási eljárás könnyen elsajátítható, mert a Brauer-féle tű kevésbé hegyesre van csiszolva és vastagabb, mint a szokásos próbapunctlós tűk, továbbá a falmellhártya az esetek többségében érezhető ellenállást fejt ki, mely a légmell fennállása idejének arányában fokozódni szokott. A behatolás alatt a manométer be van kapcsolva és így azonnal észrevehetjük, amidőn gázrétegbe hatol a tű vége. Ezáltal elkerülhető, hogy túl mélyre szúrva, vissza kelljen húzni a tűt, amely akkor már megsértette a fertőzött tüdőt. Fontos az izzadmány elkerülése különösen azokban az esetekben, amelyekben a mellhártya lemezei a mellkas alsó részein összenőttek és e miatt elől a felső bordák magasságában kell behatolnunk. Ilyenkor elsősorban a felső lebenyt nyomjuk össze és a N-hólyag a mellkas kupolája alatt gyűlik össze. Ha ezekben az esetekben izzadmány fejlődik, akkor az az összenövések felett gyűl össze és elkerülhetetlenül összenőnek a mellhártya lemezei az eddigi szabad területek legmélyebb pontjain, melyek a N-réteg által legkevésbé vannak szétválasztva. Az összenövés felfelé haladtában maga előtt tolja az izzadmányt és végeredményben teljes összenövés létesül. A töltéskor használt tűvel kerülni kell minden kutaszolást. Merőlegesen tartva a műszert az egész töltés alatt, lehetőleg mozdulatlanul, egy helyzetben kell annak maradnia, különösen vékony N-réteg mellett, mert ilyenkor a tüdő leginkább van kitéve a megsértés veszélyének és légemboliát idézhetünk elő. Első eseteim kezelése alkalmával igen gyakran keletkezett bőremphysema. Ez apróbb kellemetlenségeken kívül alig befolyásolja a beteg közérzetét. Fontossággal bír azonban azért, mert befolyásolja az utántöltés időpontját. Mint már az eddigiekből is látjuk, különösen a kezelés kezdetén, midőn még kevés a N-mennyiség, mely a mellhártya lemezei közé bevitetett, azon kell lennünk, hogy az utántöltések által ne csak azt a N-mennyiséget pótoljuk, mely a felszívódás által tűnik el, hanem arra is kell igyekezni, hogy a légmell optimális nagyságra növeltessék. Ha a N a mellhártya lemezei közül kilépve, bőr alatti emphysemát okoz, nem tölthetjük utána a beteget és annak a veszélynek vagyunk kitéve, hogy nem tudunk a későbbi utántöltéskor oly kiterjedésű és mélységű N-réteget kapni, amelybe veszély nélkül beleszúrhassunk. Azon esetekben, amelyekben bőremphysema mutatkozott, az utántöltéssel mindaddig várnunk kell, míg az teljesen felszívódik, mert mindaddig nem győződhetünk meg arról, hogy a mellhártya azon helyén, ahol a levegő kilépése történt, a nyílás záródott-e. Azon eseteinkben, amelyekben bőremphysema következett be, mindenkor több szúrást ejtettünk a mellhártyán, legtöbbször azért, mert műtét közben az első behatoláskor a manometer nem mutatott elég nagy kitéréseket, utántöltések alkalmával pedig akkor, midőn a réteg kicsinysége miatt az első szúrással nem tudtunk abba beletalálni. Mint ezekből is látható, kerülni kell a mellhártya ismételt megszúrását egy ülésben. Ha mutatkozik is bőremphysema, csak egy része a N-mennyiségnek kerül ki a mellhártyaűrből és rendesen 3—4 nap alatt felszívódik. A Röntgen-vizsgálat annyira nélkülözhetetlen a mesterséges légmell kezelésében, hogy bővebben óhajtok kitérni azon kérdésre, hogy mennyire van szükségünk a röntgenoskópiára és röntgenographiára a légmell-kezelésben a javalat felállításakor és milyen támpontokat nyújt a légmell kivihetőségének megítélésében. Alig szorul magyarázatra, hogy a tüdőgümőkór kórjelzésében a Röntgen-vizsgálat egyáltalán nem mellőzhető és így elsősorban a betegebb tüdőfél állapotának megítélésekor nélkülözhetetlen a Röntgen-vizsgálat. De talán még fontosabb, hogy annak a tüdőfélnek az állapota felől legyünk teljesen tájékozva, amelyre a légmell létesítése után a légcsere tér 733