Orvosi Hetilap, 1912. december (56. évfolyam, 48-52. szám)

1912-12-01 / 48. szám

872 ORVOSI HETILAP 1912. 48. sz. az illetőnek jó étvágya van, eszik, hízik. November elején a köldök alatt és tőle balra néhány napig nyilalást érzett, ugyanitt egy nyomásra kissé érzékeny pont is volt; meleg borogatásra és a diaeta restringálása után e fájdalom elmúlt. Azonban ezen idő óta is állandóan natrium bicar­­bonicumot kap. A Hochhalt tanár osztályán 1912 nov. 9.-én végzett bélsárvizs­­gálat a székleteiben teljesen normális viszonyokat mutatott. A betegnek naponta 1 —2-szer van rendes széke. Epicritire tekintve az esetet, elsősorban a bántalom aetiologiájával szabadjon foglalkoznom. Nyilvánvaló, hogy a fistula jejunocolica, melyet ez eset­ben találtunk, az előző gastroenterostomia retrocolica posterior következtében beállott ulcus pepticum jejum­nak a colon trans­­versumba való áttörése folytán keletkezett. Ez a postoperativ ulcus pepticum jejum­, melyre elsősorban Braun hívta fel a figyelmet a német sebésztársaság 1899.-i gyűlésén, oly bánta­lom, mely megérdemli legteljesebb figyelmünket. Hiszen a gastro­enteroanastomosis egyike a legáldásosabb, leghatékonyabb műtéteknek, melyekkel rendelkezünk, és olyan műtét, melyet bizony nagyon gyakran kell végeznünk és így csak termé­szetes, hogy a gastroenterostomia elterjedésével a következ­ményes ulcus pepticum jejmnik száma is folyton folyvást nő. Ebből érthetjük, hogy míg Schostaki 1908-ban csak 35 esetet birt egybeállítani az irodalomból, addig Paterson1­2­3 1909-ben már 52-t, van Roojen3 pedig 1910-ben meg éppen 89 esetet birt összegyűjteni, pedig felesleges hangoztatni, hogy az észlelt esetek száma a közlötteknél sokkalta nagyobb. Általában azt lehet mondani, hogy a gastroenterostomia után az ulcus jejuni valamivel több, mint 1%-ban jö létre. Mi okozza az ulcus pepticum jejunit? Erre a kérdésre épp oly nehéz megfelelni, mint arra, hogy mi okozza a gyo­­morfekélyt, a duodenalis fekélyt. A legkülönbözőbb dolgokat: hyperaciditást illetve a só­sav localis mérgező hatását (Paterson), pangást az elvezető bélkacsban, esetleg annak spasmusos contractiója által (Kocher), a gyomorhoz varrt bélkacsnak a mesenterium erei­nek rongálása, megtörése, arteriosclerosisa folytán okozta táplálkozási zavarokat (Tiegel), a gastroenterostomiából ki­csurgó gyomornedvnek az epével és pancreasnedvvel való hiányos keveredését (Exalto), a műtét alatti (pl. szorító fogakkal való leszorítás által előidézett Ivan Roosen]) és utáni (pl. kemény ételek által létrehozott [Wilkie]) traumát, a sebvonal tökéletlen egyesítését, a gyomor és bél üregébe belógó selyemszálakat (Rotgans, Schostak) okolták ezen ulcus jejuni létrejöveteléért. Kétségtelen azonban, hogy oly esetekben is, a­midőn a fent jelzett okok egyike sem szerepel, létrejöhet ulcus jejuni. Arra is rájöttek, hogy a gastroenterostomia bizonyos formái nagyon praedisponálnak ulcus jejum­ra, azok t. i., a­hol a gastroenterostomia a passage biztosítására Braun-féle enteroanastomosissal lön combinálva, vagy a­hol a Roux-féle Y-forma gastroenteroanastomosis végeztetett, hogy az elülső gastroenterostomia inkább hajlamosít az ulcus jejunira, mint a hátulsó (vagy Roosen összeállításában 189 elülső gastroenterosto­­miára 6, 444 hátulsóra csak 4 ulcus jejuni esik; Mayo Rob­son, Mikulicz, Krönlein egyéni tapasztalatai is megerősítik e tényt) és hogy hosszú kacs esetében inkább jó létre ulcus jejuni, mint ha rövid kacsot veszünk,­ de azért nincs a gastroente­­rostomiának olyan módja, mely mellett ulcus jejuni sohasem észleltetek volna, a­mint azt az alábbi táblázat bizonyítja: 1 Beitr. zur kiin. Chir., 56. 2 Annals of surgery, 1909. augusztus. 3 Arch. f. klin. Chin. 91. 4 Ez magyarázza részben az előbbi adatot is, mert gastroentero­stomia anteriornál mindig hosszú kacsot kell venni és magyarázza rész­ben a Mayo testvérek azon adatát, hogy ők 1141 „no loop“ gastroentero­stomia után, a­melyet végeztek, sohasem láttak igazi ulcus jejunit. (Sur­gery, gynecology, obstetrics, 1910. Ref. Zentralbl f. Chir. 944. 1., 1910.) Viszont Eiselsberg, a­ki hasonlóképp rövid kacscsal biró hátulsó gastro­­enterostomiát végez, 600 eset közül 8-szor látott ulcus jejunit, a­mi még valamivel több, mint a van Roojen által gyűjtött legkülönbözőbb for­májú 913 gastroenterostomiára eső 10 ulcus jejuni. Messze vezetne, ha azon elég számos, igen érdekes, de részben ellenmondó kísérleti adatra (Katzenstein, Käthe Holz, Borszéky, Exalto, Wilkie stb.) kitérnénk, melyek e kérdést megvilágítani igyekeznek. Ha klinikus szemmel nézzük a dol­got és figyelembe veszszük: 1. hogy peptikus ulcus a jejunumban csak gastroente­rostomia után­ , és ilyenkor is a gastroenterostomia helyének közvetlen közelében található; 2. hogy a gattroenterostomia minden formájánál előfor­dulhat, de különösen ott, a­hol enteroanastomosis, Y-forma egyesítés által egyes béldaraboknak az epével és pancreas­nedvvel való érintkezése meg van akadályozva vagy leg­alább is lényegesen megnehezítve; 3. hogy a fekélyek gyakran többszörösen fordul­nak elő; 4. hogy bizonyos esetekben a legrövidebb idő alatt keletkeznek gastroenterostomia után ilyen ulcus jejunik és rapide (10 nap alatt Herczel és Makai, Lennander és Steinthal eseteiben) vezethetnek halálos vérzésre, illetve perforatióra; 5. hogy az esetek nagy számában (60% Paterson) még ki­metszés után is recidiválnak; 6. hogy a rákos egyéneken végzett gastroenterostomiák után úgyszólván sohasem (egyetlen kivétel Lennander esete) fordulnak elő, mindig csak a jóindulatú gyomorbajok miatt vég­zett gastroenterostomiák kapcsán , azt kell mondanunk, hogy ezen jejunalis fekélyek oka a jejunum nyálkahártyájának csökkent ellenállóképessége a gyomornedv emésztőhatásával szemben. Olyan körülmények, melyek a gyomornedv emésztőhatását fokozzák (hyperaciditás, közömbösítés hiánya) vagy a jejunum ellenállóképességét leszállítják (tartós érintkezés kiürülési zavar folytán, circulatio-zavarok, mucosadefectus, traumás sérelem), előmozdítják a jejunalis fekélyek képződését, de ilyen járulékos körülmények hijján is az egyéni szövetellen­állás hiányossága (esetleg járulékos infectio ? Neumann) okot szolgáltathat arra, hogy a jejunum a gyomornedv emésztőhatásának áldozatul essék. Az ulcus jejuni klinikai tüneteiben, lefolyásában, szövőd­ményeiben nagyon hasonlít az ulcus ventriculihoz; okozhat fájdalmakat, melyek szakszerű belső kezelésre elmúlnak, okozhat kisebb-nagyobb vérzéseket,­ és vezethet perforatióra akár a szabad hasüregbe, akár az elülső hasfalba vagy a vastagbélbe, és végül vezethet stenosisra, mely ismét a gyomor hiányos kiürülését az anastomosis helyének vagy az anastomosis alatti bélkacsnak megszűkülése folytán idéz­heti elő.­­ Csak v. Roosen említi, hogy Wagner 1861-ben irt le egy spon­tan ulcus peptum jejunit, azonfelül Rotgans észlelt volna egyet műtét és Schoo kettőt sectio alkalmával (i. c. p. 382). 6 Egy ulcus jejuniból származó halálos vérzés esetét Enfe mutatta be (Közkórh. orvostárs. ülése, 1908,65. 1.) A betegen én végeztem súlyos stenosis pylori miatt a gastroenterostomia retrocolica post.-t. A műtét előtt csonttá-bőrré fogyott beteg rövidesen a műtét után meghízott, de már pár hétre rá jelentkezett el-elmúló fájdalom, nyilván a jejunalis ulcus folytán, mely egy a mesenterium gyökerében levő finom ér arro­­siója folytán 5 évvel a műtét után halálra vezetett Ezen eseten kívül csak egy esetre emlékszem, a­hol általam operált esetben ulcus jejunira jellegző tünetek állottak be. Ez belső kezelésre akkor meggyógyult. Mind­két eset a régibb időből való, a­mikor a Petersen-féle rövidkacsos hátulsó gastroenterostomiát végeztem ; a­mióta Mayo szerint operálok és még rövidebb kacsot veszek, egyet sem láttam, pedig számos gastroente­­rostomiát végeztem. Schostak Paterson van Roojen Gastroenterostomia anterior 16 27 29 Gastroenterostomia -j- ente­roanastomosis seu g­e. Y- formis _ _ ______7 10 22 Gastroenterostomia post. ...9 12 22 Gastroenterostomia­­ ente­roanastomosis seu g­e. Y- formis________________1 2 4

Next