Orvosi Hetilap, 1912. december (56. évfolyam, 48-52. szám)
1912-12-01 / 48. szám
872 ORVOSI HETILAP 1912. 48. sz. az illetőnek jó étvágya van, eszik, hízik. November elején a köldök alatt és tőle balra néhány napig nyilalást érzett, ugyanitt egy nyomásra kissé érzékeny pont is volt; meleg borogatásra és a diaeta restringálása után e fájdalom elmúlt. Azonban ezen idő óta is állandóan natrium bicarbonicumot kap. A Hochhalt tanár osztályán 1912 nov. 9.-én végzett bélsárvizsgálat a székleteiben teljesen normális viszonyokat mutatott. A betegnek naponta 1 —2-szer van rendes széke. Epicritire tekintve az esetet, elsősorban a bántalom aetiologiájával szabadjon foglalkoznom. Nyilvánvaló, hogy a fistula jejunocolica, melyet ez esetben találtunk, az előző gastroenterostomia retrocolica posterior következtében beállott ulcus pepticum jejumnak a colon transversumba való áttörése folytán keletkezett. Ez a postoperativ ulcus pepticum jejum, melyre elsősorban Braun hívta fel a figyelmet a német sebésztársaság 1899.-i gyűlésén, oly bántalom, mely megérdemli legteljesebb figyelmünket. Hiszen a gastroenteroanastomosis egyike a legáldásosabb, leghatékonyabb műtéteknek, melyekkel rendelkezünk, és olyan műtét, melyet bizony nagyon gyakran kell végeznünk és így csak természetes, hogy a gastroenterostomia elterjedésével a következményes ulcus pepticum jejmnik száma is folyton folyvást nő. Ebből érthetjük, hogy míg Schostaki 1908-ban csak 35 esetet birt egybeállítani az irodalomból, addig Paterson123 1909-ben már 52-t, van Roojen3 pedig 1910-ben meg éppen 89 esetet birt összegyűjteni, pedig felesleges hangoztatni, hogy az észlelt esetek száma a közlötteknél sokkalta nagyobb. Általában azt lehet mondani, hogy a gastroenterostomia után az ulcus jejuni valamivel több, mint 1%-ban jö létre. Mi okozza az ulcus pepticum jejunit? Erre a kérdésre épp oly nehéz megfelelni, mint arra, hogy mi okozza a gyomorfekélyt, a duodenalis fekélyt. A legkülönbözőbb dolgokat: hyperaciditást illetve a sósav localis mérgező hatását (Paterson), pangást az elvezető bélkacsban, esetleg annak spasmusos contractiója által (Kocher), a gyomorhoz varrt bélkacsnak a mesenterium ereinek rongálása, megtörése, arteriosclerosisa folytán okozta táplálkozási zavarokat (Tiegel), a gastroenterostomiából kicsurgó gyomornedvnek az epével és pancreasnedvvel való hiányos keveredését (Exalto), a műtét alatti (pl. szorító fogakkal való leszorítás által előidézett Ivan Roosen]) és utáni (pl. kemény ételek által létrehozott [Wilkie]) traumát, a sebvonal tökéletlen egyesítését, a gyomor és bél üregébe belógó selyemszálakat (Rotgans, Schostak) okolták ezen ulcus jejuni létrejöveteléért. Kétségtelen azonban, hogy oly esetekben is, amidőn a fent jelzett okok egyike sem szerepel, létrejöhet ulcus jejuni. Arra is rájöttek, hogy a gastroenterostomia bizonyos formái nagyon praedisponálnak ulcus jejumra, azok t. i., ahol a gastroenterostomia a passage biztosítására Braun-féle enteroanastomosissal lön combinálva, vagy ahol a Roux-féle Y-forma gastroenteroanastomosis végeztetett, hogy az elülső gastroenterostomia inkább hajlamosít az ulcus jejunira, mint a hátulsó (vagy Roosen összeállításában 189 elülső gastroenterostomiára 6, 444 hátulsóra csak 4 ulcus jejuni esik; Mayo Robson, Mikulicz, Krönlein egyéni tapasztalatai is megerősítik e tényt) és hogy hosszú kacs esetében inkább jó létre ulcus jejuni, mint ha rövid kacsot veszünk, de azért nincs a gastroenterostomiának olyan módja, mely mellett ulcus jejuni sohasem észleltetek volna, amint azt az alábbi táblázat bizonyítja: 1 Beitr. zur kiin. Chir., 56. 2 Annals of surgery, 1909. augusztus. 3 Arch. f. klin. Chin. 91. 4 Ez magyarázza részben az előbbi adatot is, mert gastroenterostomia anteriornál mindig hosszú kacsot kell venni és magyarázza részben a Mayo testvérek azon adatát, hogy ők 1141 „no loop“ gastroenterostomia után, amelyet végeztek, sohasem láttak igazi ulcus jejunit. (Surgery, gynecology, obstetrics, 1910. Ref. Zentralbl f. Chir. 944. 1., 1910.) Viszont Eiselsberg, aki hasonlóképp rövid kacscsal biró hátulsó gastroenterostomiát végez, 600 eset közül 8-szor látott ulcus jejunit, ami még valamivel több, mint a van Roojen által gyűjtött legkülönbözőbb formájú 913 gastroenterostomiára eső 10 ulcus jejuni. Messze vezetne, ha azon elég számos, igen érdekes, de részben ellenmondó kísérleti adatra (Katzenstein, Käthe Holz, Borszéky, Exalto, Wilkie stb.) kitérnénk, melyek e kérdést megvilágítani igyekeznek. Ha klinikus szemmel nézzük a dolgot és figyelembe veszszük: 1. hogy peptikus ulcus a jejunumban csak gastroenterostomia után , és ilyenkor is a gastroenterostomia helyének közvetlen közelében található; 2. hogy a gattroenterostomia minden formájánál előfordulhat, de különösen ott, ahol enteroanastomosis, Y-forma egyesítés által egyes béldaraboknak az epével és pancreasnedvvel való érintkezése meg van akadályozva vagy legalább is lényegesen megnehezítve; 3. hogy a fekélyek gyakran többszörösen fordulnak elő; 4. hogy bizonyos esetekben a legrövidebb idő alatt keletkeznek gastroenterostomia után ilyen ulcus jejunik és rapide (10 nap alatt Herczel és Makai, Lennander és Steinthal eseteiben) vezethetnek halálos vérzésre, illetve perforatióra; 5. hogy az esetek nagy számában (60% Paterson) még kimetszés után is recidiválnak; 6. hogy a rákos egyéneken végzett gastroenterostomiák után úgyszólván sohasem (egyetlen kivétel Lennander esete) fordulnak elő, mindig csak a jóindulatú gyomorbajok miatt végzett gastroenterostomiák kapcsán , azt kell mondanunk, hogy ezen jejunalis fekélyek oka a jejunum nyálkahártyájának csökkent ellenállóképessége a gyomornedv emésztőhatásával szemben. Olyan körülmények, melyek a gyomornedv emésztőhatását fokozzák (hyperaciditás, közömbösítés hiánya) vagy a jejunum ellenállóképességét leszállítják (tartós érintkezés kiürülési zavar folytán, circulatio-zavarok, mucosadefectus, traumás sérelem), előmozdítják a jejunalis fekélyek képződését, de ilyen járulékos körülmények hijján is az egyéni szövetellenállás hiányossága (esetleg járulékos infectio ? Neumann) okot szolgáltathat arra, hogy a jejunum a gyomornedv emésztőhatásának áldozatul essék. Az ulcus jejuni klinikai tüneteiben, lefolyásában, szövődményeiben nagyon hasonlít az ulcus ventriculihoz; okozhat fájdalmakat, melyek szakszerű belső kezelésre elmúlnak, okozhat kisebb-nagyobb vérzéseket, és vezethet perforatióra akár a szabad hasüregbe, akár az elülső hasfalba vagy a vastagbélbe, és végül vezethet stenosisra, mely ismét a gyomor hiányos kiürülését az anastomosis helyének vagy az anastomosis alatti bélkacsnak megszűkülése folytán idézheti elő. Csak v. Roosen említi, hogy Wagner 1861-ben irt le egy spontan ulcus peptum jejunit, azonfelül Rotgans észlelt volna egyet műtét és Schoo kettőt sectio alkalmával (i. c. p. 382). 6 Egy ulcus jejuniból származó halálos vérzés esetét Enfe mutatta be (Közkórh. orvostárs. ülése, 1908,65. 1.) A betegen én végeztem súlyos stenosis pylori miatt a gastroenterostomia retrocolica post.-t. A műtét előtt csonttá-bőrré fogyott beteg rövidesen a műtét után meghízott, de már pár hétre rá jelentkezett el-elmúló fájdalom, nyilván a jejunalis ulcus folytán, mely egy a mesenterium gyökerében levő finom ér arrosiója folytán 5 évvel a műtét után halálra vezetett Ezen eseten kívül csak egy esetre emlékszem, ahol általam operált esetben ulcus jejunira jellegző tünetek állottak be. Ez belső kezelésre akkor meggyógyult. Mindkét eset a régibb időből való, amikor a Petersen-féle rövidkacsos hátulsó gastroenterostomiát végeztem ; amióta Mayo szerint operálok és még rövidebb kacsot veszek, egyet sem láttam, pedig számos gastroenterostomiát végeztem. Schostak Paterson van Roojen Gastroenterostomia anterior 16 27 29 Gastroenterostomia -j- enteroanastomosis seu ge. Y- formis _ _ ______7 10 22 Gastroenterostomia post. ...9 12 22 Gastroenterostomia enteroanastomosis seu ge. Y- formis________________1 2 4