Orvosi Hetilap, 1913. április (57. évfolyam, 14-17. szám)
1913-04-06 / 14. szám
254 ORVOSI HETILAP 1913. 14. sz. nem találtatott. A vizelet fajsúlya 1025, vegyhatása savi. Mikroskop alatt kóros alakelemek nem találtattak. A vizeletleletnek legfeltűnőbb jelensége a fekete színeződés volt, melynek megítélése czéljából két eshetőség jöhetett szóba, még pedig az alkaptonuria és a melanuria. Az alkaptonuria tudvalevőleg ártatlan természetű, rendszerint veleszületett anyagcsereanomália, mely abban áll, hogy az aromás aminosavak nem égnek el teljesen, hanem diphenolsavak alakjában választatnak ki. A melanuria csak pathologiás körülmények között jelenik meg a vizeletben; a festék előbb mint melanogen van jelen és ebből oxydatio útján lesz melanin. A kérdés eldöntése általában nehézségeket is okozhatna, mert a két különböző folyamatnak közös reactiói is vannak. Melanuria mellett szólott az, hogy a vizelet már a kiürülés után is feketés színű volt. Elvégezvén az idevágó összes reactiókat, megállapíthattuk, hogy a vizelet, leszámítva a mindkét állapotban positív vaschlorid-reactiót, nem adja a jellemző alkapton-reactiókat; a Fehling-reagenst nem redukálja hidegen, a Millonreagenssel nem ad czitromsárga és melegítve téglavörös színt. Ellenben az összes melanin-reactiók pozitív eredményt adtak. Kénsavval való megsavanyítás után káliumdichromatoldatra sötétfeketés szín állott elő, e sötét szín viszont sósav és zinkpor hozzáadására eltűnt (Jaksch). Sötét színt adott a megsavanyított vizelet chlorvíz hozzáadására is. A melanuria jelenléte arra enged következtetni, hogy a szervezetben melanosisos daganatnak kell lennie. A mellkas bőrén kékesen áttünő, már említett kis csomók e supponált daganat metastasisainak imponáltak. Egy ily csomón próbaexcisiót végeztettünk; a szövettani vizsgálat, amelyet Goldzieher dr. volt szíves végezni, megállapította, hogy kifejezetten rossztermészetű melanoblastomáról van szó, részben orsóalakú pigmentált sejtekkel, részben alveolaris structurát mutató hámszerű sejtekkel. A melanomatosis diagnosisa ily módon ad oculos vált demonstrálhatóvá. Megemlítjük, hogy a beteg ereje fokozatosan csökkent, a felvett táplálékot kihányta. Hasmenései voltak: Pulsusa debilis. Diureticumokra az ascites kisebb lett, főleg a has jobb felében, baloldalt a tompulat felső határa magasabban futott le, helyzetváltozáskor helyét alig változtatta. A hasfalak egyébként feszesek, a tapintással vizsgálat pozitív eredménynyel nem szolgált. A hasfal bőrén egy újabb borsónyi melanosisos csomó keletkezett. Diagnostikai törekvésünk most már oda irányult, hogy megállapíthassuk az elsődleges melanoma helyét. Elsősorban a bőrre kellett gondolnunk, de ezirányú leletünk negatív volt. Szóba jöhetett ezután a szem és az agy, de egyrészt a negatív szemlélet, másrészt az idevágó idegrendszeri tünetek hiánya e feltevést is tárgytalanná tette. Ily körülmények között merült fel a gondolata azon lehetőségnek, hogy az elsődleges daganat helye a mellékvesékben keresendő. E feltevésünk helyességének támogatásában nem számíthattunk a physicalis diagnostikai eljárások segítségére, a hasfalak feszessége és a fennálló ascites lehetetlenné tett minden finomabb tájékozódást. Különben a secties leletből retrospective ítélve meg a helyzetet, a mellékvesedaganatok aránylagos kicsinységüknél fogva sem válhattak volna a physicális diagnostika számára hozzáférhetővé. Ily körülmények között tudva azt, hogy a mellékvesék mily fontos tényezői a szervezet belső secretiós correlatióinak, feladatunkul tűztük ki, hogy betegünknek esetleg fennálló belső secretiós zavarait e nagyon is bonyolult complexumból kihámozzuk. Valószínűnek látszott, hogy ha a melanoma a mellékveséből, egy ily fontos belső secretiós szervből indul ki, úgy ez a körülmény kell, hogy megbillentse a szervezetnek a belső secretiós szervek normális működése által fentartott egyensúlyát. az egyensúly fentartását az idegrendszer közvetíti. Az idegrendszert e szempontból Langley vizsgálatai óta általában két részre osztjuk. Az animális idegrendszer látja el az érzékszerveket és az akaratlagos izmokat, míg a vegetatív idegrendszer a sima izomzatú szerveket és a mirigyes szerveket tartja ideges befolyása alatt. Anatómiai és physiologiai alapon a vegetativ idegrendszer ismét két részre oszlik, az egyik a szorosabb értelemben vett sympathicus rendszer, míg a többi vegetativ rost az autonóm rendszert, vagy másképp a kibővített vagus rendszerét alkotja. Az egyes szerveket mindkét rendszer látja el és izolálásuk csakis pharmakológiai ágensek által lehetséges. Így tudjuk, hogy az adrenalin kizárólag a sympathicus-rendszert izgatja, a muscarin, pilocarpin, physostigmin az autonom rendszert izgatja, míg az atropin ez utóbbit bénítja. A sympathicus- és az autonom-rendszer egymásnak physiologiai antagonistái, az egyiknek izgatása a másiknak izgalmát lefokozza. Physiologiai körülmények között a sympathicus- és az autonom-rendszer tónusa egymással bizonyos egyensúlyt tart fenn, mindkét rendszer tónusát a belső secrectiós szervek productumai tartják befolyásuk alatt. A sympathicus-rendszer leghatalmasabb stimulánsa például az adrenalin, a mellékvese velőállományának és a sympathicus-dúczok chromaffia sejtjeinek productuma. Az autonóm rendszernek ily izolálható belső secretiós stimulánsát nem ismerjük, valószínű azonban, hogy a pancreas a főszékhelye az autonóm impulzusoknak, amint azt Bálinttal végzett régebbi vizsgálataink is mutatták; ezenkívül hasonló szerepe lehet főleg Goldzieher régebbi vizsgálatai szerint a mellékvese kéregállományának is, mely talán szintén antagonistája a chromaffin rendszernek. Kóros körülmények között a sympathicus- és az autonómrendszer ez egyensúlya megbillenhet, vagy az egyik, vagy pedig a másik jöhet túlsúlyba, úgy hogy beszélhetünk fokozott vagy csökkent sympathicus- vagy vagustonusról. A fokozott sympathicus-tonusnak például vagy az lehet az oka, hogy a tónust fentartó impulsusok növekedtek meg, vagy pedig az, hogy az antagonista vagusrendszer impulsusai kevesbedtek. Minthogy esetünkben felmerült az elsődleges mellékvesedaganat lehetősége, tájékozódni akartunk a felől, hogy betegünkön a supponálható egyensúly-zavar jelen van-e és hogy miben nyilvánul. Előre bocsáthatjuk, hogy az összes vizsgálati eredmények azt demonstrálták, hogy betegünkön a sympathicus-rendszernek izgalma van jelen. Mindenekelőtt a Löwi-féle reactio kifejezetten positív volt. A reactio abban áll, hogy a vizsgálandó szembe 1—2 csepp adrenalin-oldatot adunk, mire fokozott sympathicus-ingerlékenység esetén pupillatágulás következik be. A beteg vérsavójának Ehrmannféle reactiója is positív volt, amennyiben az enukleált békabulbus pupillája kitágult, jeléül annak, hogy a vérsavóban oly anyag, valószínűleg az adrenalin, van megszaporodva, mely a sympathicus-rendszernek hatalmas stimulánsa. Fokozott sympathicus tónust jelzett a vérkép is. A másodízben végzett vérvizsgálat szerint a fehér vérsejtek száma 16.000, ebből: neutrophil polynuclearis (73,5%) 11 760, lymphocyta (19%) 3040, átmeneti (75%) 1200, eosinophil 0. A vérkép ezen megváltozása megfelel azon leletnek, melyet Falta és Bertelli adrenalin-adagolásra kísérleti állatokon nyert: a neutrophil polynuclearisok megszaporodtak, a lymphocyták megkeveslekedtek és az eosinophilok eltűntek. A betegen észlelhető glykosuriát is hasonló értelemben foghattuk fel. Kísérletileg a sympathicus tonusnak adrenalinnal való fokozódása folytán glykosuria áll be. Zuelzer kísérlete szerint e glykosuria beállását a pancreasextractum bevitele megakadályozza. Az adrenalinglykosuria annál könnyebben áll be, minél kevésbé érvényesül a pancreas antagonista hatása. Betegünknek külső pancreassecretiója rendkívüli módon le volt fokozva, faecesének diastase-tartalma jóformán 0 volt. Dirl Wohlgemuth szerint ugyanis kisebb volt, mint 1385. E lelet nagyon emlékeztet Glaessner és Pick azon észleletére, amely szerint pancreassipolyos kutyákban adrenalin-injectióra a pancreassecretio teljesen szünetel és a mellett nagy glykosuria áll be. Bár csak a külső secretiót vizsgálhattuk, tekintve, hogy pancreaskivezetőcső-elzáródásra nem kellett gondolnunk, valószínűnek látszott, hogy a pancreasnak belső secretiója is csökkent, ami által a sympathicus-tonus megszabadulva egyik antagonistájától, még fokozottabbá válhatott. A bonczoláskor csakugyan sorvadt volt a pancreas. Mind e tünetek tehát fokozott sympathicus-tonus jelenlétét bizonyították és