Orvosi Hetilap, 1918. február (62. évfolyam, 5-8. szám)
1918-02-03 / 5. szám
1918. 5. sz. ORVOSI HETILAP A retrograd incarceratiók pathologiájában főleg két kérdés kötötte le a figyelmet s ezek: 1. miképpen jö létre a hasürben levő összekötő kacs táplálkozási zavara, illetve elhalása?; 2. miképpen történik meg az, hogy egy sérvtömlőbe két bélkacs szorul ki ? Ad 1. Czikkem elején idézett munkáimban arra a conclusióra jutottam, hogy az összekötő kacs táplálkozási zavarának, illetve elhalásának oka mindig az összekötő kacs mesenteriumának incarceratiója s hogy azokban az esetekben, a melyekben az összekötő kacs mesenteriuma a műtét alkalmával minden kétséget kizárólag a hasürben találtatott, minden valószínűség amellett szól, hogy ez a mesenterium előzőleg a sérvkapuban le volt szorítva, azonban onnan vagy a műtéti manipulaciók folytán, vagy még a műtét előtt a puffadó bélnek mesenteriumára gyakorolt erős rongálása folytán kiszabadult. Ezt a nézetemet Wistinghausen, aki 1902-ben két esetén először demonstrálta, hogy a Maydl-féle értelemben való retrograd incarceratio a vékonybélen igenis előfordulhat, egy újabb munkájában (1913), úgyszintén Manninger és Merkens9 teljes mértékben elfogadta, viszont Wendel101 összefoglaló referátumában nem fogadja el ezt az „egy pontból való“ magyarázatot s hozzá csatlakozik Mező Béla,11 akinek dolgozata nagyjában tartalmazza Wendel ellenérveit is, úgy, hogy e helyütt elegendőnek tartom, ha csak a Mező dolgozatában mondottakra reflektálok. 2. ábra Sultan esete az eredeti ábrák nyomán (Zentralblatt für Chirurgie, 1907, 1521. és 1522. oldal, fig. 2 és 3). A fig. 3 pontos másolata, melybe a fig. 2-ből, a cseplesz contourjai vannak belerajzolva. Az egész felére kicsinyítve. Ám az összekötő kacs mesenteriumának átcsapódási helye, az eredetiben nincs jelezve. Mező a következőket írja theoriámral (i. c. 202. oldal): „5. Az összekötő béldarab mesenteriuma minden esetben benne van ugyan a bélben, de időközben, a mikor leszorítása már elhalásra vezetett, visszacsúszik a hasüregbe (Pólya). Pólya felvételét állatkísérlettel bizonyítja. Kétségtelen, hogy a telődő és feszülés alá kerülő összekötő darab mesenterium a leszorító gyűrűből e bélrész puffadása miatt kicsúszhatik. Ez azonban nem minden esetben van így, mert ez összekötő darab igen sokszor összeesett, teljesen üres. De még a W- alaktí sérvek egy része éppen azért jön létre, mert az összekötő rész a Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, 1913, 122. köt., 221. oldal. „Pólya hat alle Erklärungsversuche einer genauen Kritik unterworfen und kommt zum überzeugenden Schluss, dass das Mesenterium der Mittelschlinge in den Fällen, wo Ernährungsstörung stattfand, immer mit incarceriert ist, bezw. mit incarceriert gewesen ist. Die Grenze der Ernährungsstörung im Mesenterium ist nicht Zugarkade, sondern Abschnürungsgrenze. Demnach befindet sich das Mesenterium entweder im Bruch, oder ist durch die starke Gasspannung herausgezogen worden.“ 8 Magyar Sebésztársaság 111. nagygyűlésének munkálatai, 1910, 259. oldal. 9 Deutsche mediz. Wochenschrift, 1913, 2250. oldal. 10 Ergebnisse der Chirurgie und Orthopaedie, 1913. évi kötet, 559. oldal. 11 Budapesti Orvosi Újság, 1916, 201. oldal. mesenteriuma oly rövid, hogy a belek s mesenteriumok egyáltalában nem is helyezhetők be a sérvbe. Sultan bonczolt esete kétségtelenül beigazolja ezt s hozzá hasonló viszonyokat észlelt még Lauenstein és Hochenegg is.“ Mező téved, midőn azt írja, hogy én az összekötő kacs mesenteriumának a sérvtömlőből való visszacsúszását állatkísérletekkel bizonyítom. Ez nem áll, ilyet semmiféle állatkísérletem alkalmával nem tapasztaltam, hanem hullakísérletekkel, melyekre később még visszatérek, igenis kétségen felül be tudtam bizonyítani, hogy a retrograd incarcerált összekötő vékonybélkacs bizonyos puffadtsági állapota mellett a legerősebben szorító gyűrűből is feltétlenül kirántja mesenteriumát, feltéve, hogy annak csak áthajtási helye van egy csücsök formájában incarcerálva. Hogyha az összekötő kacsot egyik vagy másik esetben összeesettnek találták volna, ez sem szólna per absolutum theorium ellen, hisz éppen az incarcerált mesenterium-csücsök kiszabadulása után relativ tággá válik az incarceratiós gyűrű s nincs semmi akadálya annak, hogy az összekötő kacs tartalma a sérvbeli bélkacsokba ömöljék. Hullakisérleteimben ezt egyenesen észlelni tudtam. De tévedhető, ha azt hiszi, hogy azokban az esetekben, melyekben ez a mesenteriumkiszabadulási theória egyáltalán szóba jön, vagyis, amelyekben a retrograd táplálkozási zavart szenvedett összekötő kacs mesenteriuma a műtét alkalmával egész biztosan nem volt a sérvben, hanem a hasüregben találtatott, az összekötő kacsot igen sokszor összeesettnek és teljesen üresnek találták volna, mert ezekben az esetekben az összekötő kacsot, az egyetlen Neumann-féle eset kivételével, éppen ellenkezőleg, mindig nagyon puffadtnak találták. Neumann12 esetében azt írja, hogy az összekötőkacs csak mérsékelten puffadt volt (massig stark gefallt), de viszont kiemeli és per longum et latum leírja és le is rajzolja (3. és 4. ábra) ezen összekötő kacs mesenteriumán azt a typusos configuratiót, melyet éppen egy rövid bélkacs megpuffasztása alkalmával szokott a mesenterium felvenni 3. ábra, mely mutatja, hogyan képzelhető el Sultan esetében az összekötő kacs véresen tömült átcsapódási redőjének (A) incarceratiója. (cf. Monks, Lorenz, Wistingshausen) s különösen kiemeli, hogy az összekötő kacs mesenteriuma, áthajlási helye és a bélen való tapadása között mennyire meg volt feszülve, amit csak a bélkacs puffadásával lehet megmagyarázni. Mezőnek azt az állítását sem tudnám bebizonyítottnak elfogadni, hogy a W-alakú sérvek egy része éppen azért jön létre, mert az összekötő rész mesenteriuma oly rövid, hogy a belek s mesenteriumok egyáltalán nem is helyezhetők be a sérvbe. Az irodalomban felhozott esetek egyikét sem tartom erre nézve absolute bizonyítónak. Az ilyen esetek prototypusának Neumann esetét szokták felhozni, aki egész „retrotractiós“ theoriáját a mesenterium ezen rövidségére alapítja. Itt egy 75 éves öregasszonynak 30 év óta fennálló nagy jobboldali combsérvéről van szó; az incarcerált bélrész a coecumhoz közel fekvő ileum volt (a resectio után az aboralis csonk vége a coecumtól 4 cm-nyire feküdt). Már most, ha figyelembe vesszük, hogy éppen az ileum legalsó részéhez tartozó mesenterium gyökerének tapadási helye, mely a jobb articulatio sacroiliaca felső szélének tájékán fekszik,13 milyen közel van a jobb combcsatornához s hogy régi sérvek kapcsán mily nagy mértékben szokott megnyúlni a mesenterium, különösen, ha a sérv oly nagy, mint amilyen az a szóban forgó esetben volt, feltételezhető-e, hogy az összekötő kacs mesenteriuma nem tudott volna a sérvkapuba bejutni? Utóvégre, ha az oralis és aboralis sérvbeli bélkacsok mesenteriumostól bejuthattak a sérvkapuba, akkor kétségtelen, hogy az összekötő kacs mesenteriumának átcsapódási redője is bejuthatott s ez éppen elég arra, hogy strangulatiója bekövetkezzék. 12 Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, 91. szám, 439. oldal. 13 Már csak azért sem bir semmi értékkel a Neumann-féle retrotractiós theoria, mely az esetében fennállott ágyékcsigolyalordosisra van alapítva, mert a mesenterium összes részei közül éppen az ileum végéhez tartozó mesenteriumnak gyökere van a legmélyebben. 59