Orvosi Hetilap, 1928. március (72. évfolyam, 10-13. szám)
1928-03-04 / 10. szám
262 ORVOSI HETILAP 1928. 10. sz. S a kismedencebeli szerveknek az éppen említettek által meggátolt kiesése még biztosabban megakadályozottá pedig azáltal válik, hogy e szervek, minden felülről rájuk ható nyomás esetén, és pedig annak erejével egyenes arányban, mind erősebben ráhasalnak a fenekét illetőleg az előbb részletezett módon megerősített kismedencebeli belső sajka tetejére. Ezáltal pedig egyrészt a kismedencebeli üreges szervek azon részeinek, melyek a belső csónak fölé esnek, lefutási tengelye még inkább szögletbe lesz törve, másrészt a belső sajka födele, még egy második, felülről erősen védő, födelet kap, még pedig — minthogy ezen esemény kapcsán a méh mellűiről hátrafelé, azaz a promontóriumon lefutó súlyvonal mögé rukkol és így a kis Douglast is teljesen elzárja — olyan második tetőt, mely a szeméremizülettől az előfokig folytonos. Mindezen elmondottakból tehát, tanulságul mindenekelőtt azt vonhatjuk le, hogy a kismedencebeli belső sarka az ő eredeti hivatását csak akkor teljesítheti, ha határoló fajai (tehát a retinaculum uteri és a fascia endopelvina és fedélközének szerkezeti részei), azaz a benne lévő zsíros kötőszövet és az ezen ferdén áthaladó kivezető csövekre fektetett zsalugáterlemezek épek és azok az ő rendes működésüket elvégezni képesek. Mint második tanulság továbbá magától értetődik az elmondottakból az is, hogy azok a tényezők viszont, melyeknek épsége a kismedencebeli szervek normális egyensúlyi helyzetét biztosító belső sajka említett integritását és rendes működését garantálják, kétfélék. Egyrészt olyanok ezek, melyek a belső sajka feneke alatt feküsznek. Ilyenek: a) A centrum tendineum szívós ékje és a kismedencebeli szerveknek az ezen ékben összefonódott záróizom rendszere; b) a medencerekesz (diaphragma pelvis) s abban is kivált a végbélemelő izom (a levator ani); c) a fossa ischiorectalisoknak a medencefenéki külső (levator) izmos sarkát két oldalról támogató zsirékjei; d) végül az éppen említett ékeket támogató húgyivari rekesz. Másrészt olyan tényezők azok, amelyek a belső sajka fedele fölött érvényesülnek s mely utóbbiaknak összessége nem más, mint a kismedencebeli szerveknek olyan szabványos helyzete, mely lehetővé teszi azt, hogy e szervek a kis Douglas teljes elzárása mellett a belső sajka fölött egy második és pedig folytonosságában megszakíttatlan fedelet képezzenek. Ha azonban ez így van, akkor az is világos, hogy ha méhelőesés keletkezett, vagyis mikor a kismedencebeli belső sajka az ő eredeti hivatását már nem teljesíti, mert az őt alkotó, illetőleg helyes működését garantáló, szerkezeti részek, legalább is részben, tönkre mentek, ezt a sajkát, helyesebben annak működését teljesen, vagy legalább is a mindennapi élet céljaira elégségesen, megjavítani csak úgy lehet, ha gondosan helyreállíttatnak a női medencefenék szerkezetének mindazon részei, melyeket: 1. a kismedencebeli belső sajka épsége, vagy legalább normális működése szempontjából fontos tényezőkként tanultunk megismerni, továbbá azok is, melyek e sajkának épségét és helyes működését 2. egyrészt felülről, 3. másrészt alulról garantálják. Az a műtét, mely a női medencefenéknek azon szerkezeti részeit, melyek a kismedencebeli belső sajkának legalább is helyes működését alulról garantálják, helyreállítja, ma már, mondhatni, teljesen ki van dolgozva és az a — levatorszálak kipraeparálásával és varrásával összekapcsolt — kolporrhaphia anterior és posterior néven ismeretes. Ez ugyanis nemcsak arra képes, hogy a hüvely záróizomcsoportjának, továbbá a centrum tendineumnak és a levator külső izmos sajkájának sérüléseit, illetőleg pusztulását javítsa meg, hanem — mint tudjuk — arra is, hogy a hüvelycső zsalugáterlemezeit helyreállítsa, miáltal az már a belső sajka fedélközi szerkezetének rekonstruktiójához is hozzásegít. Semmi módon sem tudjuk viszont — mint azt már a berlini előadásomhoz fűződő discussio kapcsán is hangsúlyoztam — műtéti úton helyreállítani a belső sajka fedélközének zsíros kötőszövetét, tehát azt a fontos ruganyszerkezetet, mely a medencefenék belső sajkájának fenekét és fedelét rendes körülmények között egymástól széjjeltartja. Ez az utóbbi körülmény pedig igen nagy nehézségek előidézője azon műtéteknél, melyek a női medencefenék szerkezetének azon tényezőit akarják helyreállítani, melyek, a medencefenéki belső sarkának legalább is helyes működését, felülről garantálják. Ezen műtétek kapcsán ugyanis — éppen a fedélközi kötőszövet visszaállíthatatlansága következtében — a kismedencebeli szervek, közelebbről a méh, szabványos helyzetének helyrehozását a belső sajkatető megemelésével is kombinálni kell. És éppen ez az a feladat, mely máig — legalább is szerény nézetem szerint — semmiképen sincs műtőtechnikailag megfelelő módon megoldva. Hogy pedig jobban megértsük, miért mondom ezt — figyelmen kívül hagyva azon műtéteket, melyeknek tulajdonképen csak a prae- és retrocervicalis subserosium megerősítése, vagy legfeljebb emellett még a hüvelyfal két zsalugáterlemezének helyreállítása a törekvése (milyenek: a Flatau és Wederhacke féle enterokele vaginalis anteriort gyógyítani célzó műtét; a Dührssen és Maekenrodt-féle vaginaefixatio; a Bumm-, illetőleg Halban-féle fasciaplastika, és pedig utóbbi félénél a hólyag magas fixatiójával, a Flatau és Wederhacke-, illetőleg Freund-féle enterokele vaginalis posteriori gyógyítani célzó műtét) — nézzük egymás után, mi is történik a prolapsus műtéteknek azon féleségeinél, melyeket elterjedtebben használnak arra a célra, hogy általuk a medencefenék szerkezetének azon tényezőit állítsák helyre, melyek a medencefenék belső sajkájának legalább is helyes működését felülről garantálják. A méh ventrofixatiójának különböző módjainál, melyek különben a méh szabványos helyzetét utánozni még leginkább képesek, a belső sarkak fedelének megemelése többnyire nem történik meg elégségesen. Ehhez pedig még az is hozzáteendő, hogy viszont minél szélesebben vagy erősebben fixálják a méhet előfelé, annál jobban nyitják meg a kis Douglast is és teszik lehetetlenné a méhnek — a hasűrben keletkező nyomásfokozódások esetén — hátrafelé való eltolódását. Ez pedig annyit jelent, hogy e műtétek után az antefixatio erélyesebb voltával egyenes arányban bomlik meg a belső sajka tetejének folytonossága. A collifixatiónál a méh nem jut szabványos helyzetbe. A hüvelynek be és kimeneti nyílásai ugyanazon irány- és súlyvonalba kerülnek. A kis Douglas-or maximálisan megnyittatik. Ezek mellett pedig a műtőnek e műtét elvégzése kapcsán a méh előtt még egy hashártyájától lemeztelenített, rosszul elvarrható és ezért a prima gyógyulásra nem éppen a legalkalmasabb, tasakkal is kell számolnia. A promontorifixatiónál — eltekintve attól is, hogy e műtét csak nagyon mozgékony méh jelenlétében végezhető — a méh nem kerül szabványos helyzetbe. Az excavatio vesicouterina teljesen megnyittatik. Ezekhez pedig még az is járul, hogy maga a fixatio ezen módja sem egészen egyszerű, következményeiben meg éppen nem teljesen veszélytelen, minthogy már ilens esetet is láttak ilyen műtét után.