Orvosi Hetilap, 1933. szeptember (77. évfolyam, 35-39. szám)
1933-09-02 / 35. szám
770 lyarthritis rheumaticát az ízületek betegségével csak az esetek egy részében fogjuk látni, ilyenkor esetleg a classikus rheumás trias képében: polyarthritist myo- és endokarditissel és polyserositissel együtt. Valószínű, hogy az esetek nagyobb részében a polyarthritis tünete hiányzik és az „acut rheumatismusnak“, ahogy ma már a betegséget talán helyesen is nevezni szokás, a kórképe más. Egy csoportjában az eseteknek csak a kardiovascularis rendszer betegszik meg, lázas myokarditis, endokarditis, esetleg perikarditis támadhat izületi betegség nélkül. De előfordulhat láz, vagy csak subfebrilis temperatura mellett endokarditis, amelynek rheumás természete klinikailag esetleg meg sem állapítható és csak a pathológusok számos tapasztalata jogosít arra, hogy ezek rheumás természetét feltételezzük. Lehetséges, hogy lázas állapot mellett csak rheumás myokarditis támad. Ez utóbbi esetben a klinikai diagnosis valóban csak akkor lehetséges, ha a szívelváltozás más rheumásnak ismert betegséggel társul, pl. choreával, erythema nodosummal, nodosus rheumával. Az acut rheumatismus mindezen typusában (Talalaien) tehát a szív, elsősorban a myokardium, de az esetek nagy részében az endokardium is beteg. Fontos tudni, hogy bármely alakban egyaránt súlyos szervi szívelváltozás támadhat — viszont minden typusban lehetséges a szív teljes klinikai gyógyulása. Nem lehet kétséges, hogy a klinikai munka irányát ezek a kórbonctani leletek és az abból levont tanulságok az utóbbi időben nagyon megváltoztatták. A diagnostikai kutatásnak feladatává vált a szív megbetegedésének felismerését lehetőleg korán és az eddiginél nagyobb biztonsággal lehetővé tenni, mert sajnos azelőtt az eseteknek valóban csak kis részében sikerült a szív betegségének korai diagnosisa. Elsősorban vonatkozik ez a rhetumás myokarditisre. Az acut lázas szakban támadó súlyos myokarditis, mely szerencsére aránylag ritka és főképen gyermekeken látjuk, rendesen könnyen felismerhető a szívgyengeség súlyos tünetei és a gyakran jellemző lelet alapján: dyspnoe, kicsiny szapora pulsus, nagyobbodó szívtompulat, tompa szívhangok, esetleg galopprythmus, nagy máj, cyanosis stb. jellemzi a kórképet és különösen kifejezetten, ha a myokarditishez perikarditis is társul. Szerencsére a myokarditis ilyen súlyos formája nem gyakori és statistikák szerint, a betegek (főképen gyermekek) csak mintegy 2— 4%-a pusztul el ebben az állapotban. Az enyhe lefolyású rheumás myokarditis diagnosisa, melynek prognosisa általában jónak mondható — ezelőtt nagyon bizonytalan volt, ám az elektrokardiographia e tekintetben az utolsó 10 év folyamán sok értékes adat birtokába juttatott. — Az acut rheumás betegek rendszeres vizsgálata az E. K. G-n olyan elváltozásokat derített ki az esetek nagy részében, amelyek a szívizom betegségének biztos jeleként tekinthetők. Warburg és legutóbb Master és Jaffe állították össze az eddigi eredményeket és mindkét közlemény majdnem 100%-os pathologiás leletről számol be. Ezen leletek legtöbbször az ingervezetés zavarát mutatták ki, amely talán egyik leggyakoribb formája a myokarditises arythmiának ezen betegségben. A legtöbben komoly jelentőséget tulajdonítanak ennek a tünetnek, különösen akkor, ha teljes block képében jelentkezik. Ugyancsak súlyos jelentőségű az E. K. G. olyan elváltozása, amikor a kamracomplexum alakja változik meg és amely adott esetben súlyos myokardium elváltozásra jellemző alakot mutat, sőt előfordulhat, hogy a coronariák thrombosisára jellemző görbe támad. Tudván azt, hogy rheumás elváltozások az ereken nagyon gyakoriak, lehetséges, hogy ezek a lesetek valóban a coronariák betegségét, sőt elzáródását jelentik, mint azt csakugyan több esetben észlelték is és figyelmet érdemel többek között Szafer-nek idetartozó, pontosan észlelt 3 esete. Az acut rheumatismus lázas szakában az arythmiák majdnem minden fajtája támadhat és ezek keletkezésében nagyrészt a myokarditis okolható, bár valószínű, hogy arythmia toxinhatás következtében is támadhat a szív idegeire irányuló hatás útján. Megjegyzendő, hogy nagyjában valamennyi szerző hangsúlyozza azt, hogy az ekg-s elváltozások éppen a rheumás, lázas betegeken támadnak, míg más eredetű ú. n. rheumatoid lázas sepsises állapotokban a myokarditisnek ez a jele ritkán található. Master és Jaffé az elektrokardiographiát alkalmasnak tarják arra, hogy differential-diagnostikában mint segítőeszköz használtassák rheumatoid infectiós arthritis és acut rheumatismus elkülönítésére. Az E. K. G. mellett alig van más diagnostikai módszerünk, amellyel az enyhe oligosymptomás rheumás myokarditist felismerhetnénk. Warburg felhívja a figyelmet arra, hogy a röntgenátvilágítással történő kontrollja a szív nagyságának néha kisfokú, gyakran csak átmeneti szívnagyobbodást tud kimutatni, amelyet a diagnosisban értékesíthetünk; egyébként az orvos teljesen a betegágy melletti észlelésre van utalva. Az E. K. G-s leletek tehát feltűnően igazolni látszanak a pathológusoknak említett felfogását, amely szerint a szív ritka kivétellel, úgyszólván 100%-ig betegszik meg acut rheumatismus kapcsán és jogossá teszik azt a felfogást, mely az acut rheumatismus középpontjába a kardiovascularis megbetegedést teszi. A klinikus szempontjából azonban hangsúlyozni kell, hogy ez a myokarditis enyhe lefolyású szokott lenni és legtöbbször jó prognosisa, úgy, hogy legtöbbször klinikailag teljesen gyógyul. Az erek megbetegedésére vonatkozólag azonban megjegyzendő, hogy hegesen gyógyult rheumás érmegbetegedés a későbbi korban olyan szövettani képet mutathat, mely az arteriosklerosis képéhez nagyon hasonló (Kiinge). Nem kevésbbé fontos kérdés az acut rheumás betegek endokarditisének a diagnosisa. A billentyűk megbetegedése tudnivalóan rendkívül gyakori complicatiója az acut rheumatismusnak és az ezzel foglalkozó statistikák némelyike feltűnően nagy számokat mutat. Amerikai statistikák a 40 éven aluli billentyűhibák aetiológiáját 75 %-ban rheumás eredetűnek tartják s ha ehhez az ismeretlen aetrológiájú vitlumokat (tonsillitis, „megfázás“) hozzászámítjuk, mint valószínűen rheumásokat, ez a szám 85 %. (Wyckhoff és Linge). Viszont a statistikákból az is kitűnik, hogy rheumás betegeknek legalább fele, de egyes statistikák szerint 70—75%-a később billentyűhibában szenved. Nagyon szomorúak Coombs adatai, aki többszáz biztosan rheumás beteg (főképen gyermekek) sorsát kísérte figyelemmel és azt tapasztalta, hogy ezeknek 10%-a 20., 20%-a a 30. életévéig, 30%-a pedg a 40. életéve betöltése előtt szívbajban meghalt, 10%-a szívbajjal túléli a 40 évet és csak 30% azoknak a száma, akik acut rheumatismuson maradandó szívbaj nélkül estek át. Az említett adatok kellőképen indokolják a rheumás endokarditis korai diagnosisának szükségességét, ám sajnos ez a legtöbb esetben igen nehéz. Legnehezebb a bicuspidalis billentyű endokarditisének diagnosisa. A systolés zörej nehezen értékesíthető hangjelenség; tudnivalóan egészséges szívű embereken is gyakran hallható, annélkül, hogy ennek bárminő organikus szívbetegség volna az oka. Warburg többszáz egészséges szívű katona 20%-ában talált puha és 8%-ában hangos érdes systolés zörejt és hangsúlyozza, hogy ez a szám nem kisebb, mint az, amely lázas betegek úgynevezett accidentalis zörejére vonatkozik, ahol kb. hasonló százalékben hallhatók a systolés zörejek, melyek végeredményben hasonlóan nem organikus eredetűek. A bicuspidalis billentyű elégtelenségét, tökéletlen záródását egyébként is rendesen nem a rárakodó kis verrucák okozzák és valószínű, hogy ezek gyakran még 76 ORVOSI HETILAP 1933. 35. sz