Orvosi Hetilap, 1933. szeptember (77. évfolyam, 35-39. szám)
1933-09-02 / 35. szám
1933. 35 sz. ORVOSI HETILAP rejt sem okoznak. Az ebben a szakban hallható systoles zörej sokszor relatív insufficientiának a jele, amelyet a myokarditis okozta dilatatio okoz; az ilyen zörej a betegség további szakában a láz szintével, a myokarditis javulásával azután el is tűnhet. Az endokarditis diagnosisa tehát az acut stádiumban alig lehetséges, mindig bizonytalan marad és a szív betegségére utaló tünetek nagyobbrészt myokarditises eredetűek. Az endokarditis diagnosisa csak akkor lesz lehetséges, amidőn a billentyű elégtelenségének, vagy a szájadék szűkületének biztos jelei fejlődnek ki a typusos hangtani jelenségekkel és a szív alakjának jellemző megváltozásával. Mert, — mint említettem — a billentyű későbbi elégtelenségét és a szájadék szűkületét okozó folyamat a billentyűk mélyebb szövetében és a rostos gyűrűben lévő kötőszöveti specifikus gyulladás, melynek heges gyógyulása csak később, hónapok múlva következik be az evvel járó zsugorodással együtt, azért a billentyűhiba kifejlődéséhez hoszabb idő szükséges; úgy látszik, hogy legalább 2 hónap kell ahhoz, hogy a kéthegyű billentyű elégtelensége biztosan kimutatható legyen, de sokszor még több is és különösen áll ez a szájadék szűkületére vonatkozólag, amelynek kifejlődéséhez sok szerző szerint akár esztendők is szükségesek (Cohn, Mackie, Sheldon). Ekkor már a billentyűhibák diagnosisa alig fog nehézséget okozni. A csúcson legjobban hallható, hangosodó systolés zörej, a pulmonalis n. hangjának hangosabbá válása, a szívtompulat balra növekedése, a typusos röntgenlelet stb. az elégtelenség diagnosisát lassanként biztossá teszik. A vénás szájadék stenosisának talán legkoraibb jele a pulmonalis II. hangjának hangosabbá válása, majd a systolés hang röviddé, dobbanóvá válik, evvel egyidejűleg, vagy valamivel későbben hallható lesz a praesystolés zörej is, hasadt, vagy kettőzött lesz a diastoles hang. Ilyen esetben a szív jellemző alakváltozása a röntgen átvilágítással nagyon korán mutatható ki, előbb a szívöböl kitöltöttsége, majd a pitvartágulat kifejezettebb volta lesz jelemző; különösen akkor értékes ez, mikor a jellemző hallgatózási tünetek nem elég kifejezettek, vagy hiányozhatnak, mint az a praesystolés zörej esetén gyakran előfordul. Warburg hívja fel a figyelmet arra, hogy ilyen betegeken igen gyakran és korán támad haemoptoe; hivatkozik Willner-re, aki ezt betegei 40%-ában észlelte gyakran előbb, semmint a stenosis ostii venosi sin. felismerhető lett volna. Oka valószínűleg a vérnyomásnak a kisvérkörben korai növekedése. Az elmondottakból kitűnik, hogy bár a rheumatismus acut rakában a szív betegségének megállapítása adott esetben népi fog gondot okozni, mégis nagyon nehéz lesz legtöbbször eldönteni azt, várjon a bal vénás szájadékon endokarditis van-e? A bicuspidalis endokarditis diagnosisa ilyenkor mindig bizonytalan és az esetek nagy részében nem is lehetséges. Ha ilyen acut rheumás betegen biztos billentyűhibát találtunk a szív jellemző alakváltozásával együtt, akkor még üres anamnesis mellett is biztosan repurrens endokarditissel van dolgunk. Az aorta endokarditisének diagnosisa kezdetben szintén nem lesz könnyű, de mégis hamarabb sikerül, mert a diastolés zörej értékelése mindenkor sokkal könnyebb már csak azért is, mert accidentális diastolés zörej rendkívül ritka lévén, azt általában mindig organikusnak tekinthetjük. Aránylag gyakran hallunk elég korán systolés zörejt is az aorta felett, míg perifériás értünetek a tapasztalatok szerint is lassan fejlődnek ki, talán azért, mert az aorta rheumás betegsége zsugorodó természetű és inkább némi szűkületre hajlamosít, ellentétben az aorta lueses megbetegedésével, mely rendszerint aortatágulatra vezet. A zsugorodás bizonyos fokig gátat szab az insufficientia fokozódásának. A perikarditis korai complicatio, a betegség első heteiben fejlődik ki és zajlik le. A gyakoriságára az egyes statistikák nagyon különböző adatokat szolgáltatnak; 6— 30%-ig minden szám feltalálható. Perikarditisben, vagy annak következményeiben (adhaesiv perikarditis) a rheumás betegek mintegy 4%-a pusztul el (legtöbbször gyermekek), de legnagyobb részük, mintegy 90%-uk abból teljesen gyógyul, úgy, hogy általában jóindulatú complicatiónak látszik. Diagnosisa adott esetben nem lesz nehéz, de gyakran alig lesz lehetséges, mert exsudatióval és így jellemző tompulatváltozással néha nem jár, máskor a jellemző dörzszörej, amely a diagnostikának legjobb kritériuma, nem hallható. Cabot sectiós anyagában az acut perikarditis eseteknek csak egyötöde volt élőben felismerve. Könnyű a diagnosis, ha a dörzszörej jellemzően hármas rythmusa, ugyanakkor, amikor az absolut szívtompulat a relatívhoz viszonyítva aránytalanul megnő. Ha a folyadék részben elől is helyezkedik el, úgy a lüktetés hiánya, a szívhangok tompává válása, vagy nem hallható volta, a nagy absolut tompulat jellemző alakja könyvvé teszik a felismerést, de a hallgatózás és kopogtatás cserben hagyhat, ha a folyadék hátul helyezkedik el. Nem kell külön hangsúlyozni a röntgen-diagnostika értékes voltát. Az elmondottakból a klinikus számára nézetem szerint az a tanulság vonható le, hogy acut rheumás betegen, vagy lázas recidivában a szívet sokkal inkább, mint azt eddig tettük, veszélyeztetettnek kell tekintenünk és talán jogos az az álláspont is, hogy a beteget, vagy hozzátartozóit erre figyelmeztessük. Nem szabad azonban figyelmen kívül hagyni azt, ami fontos akkor, amikor a prognosis kérdése szóba kerül, hogy az acut stádiumban a szívmegbetegedés, különösen ami a myo- és perikarditist illeti, nagyon sokszor teljesen gyógyul. A későbbi prognosis tekintetében azonban, ami tehát a maradandó szívhibára (billentyűhiba, perikardiális összenövések) vonatkozik, ismét óvatosság szükséges. Nem szabad elfelejtenünk, hogy a billentyűhiba gyakran csak akkor válik nyilvánvalóvá, amikor a beteg már régen iskolába, vagy munkája után jár, amiért a reconvalescentiát nagyon hosszúnak kell tekintenünk és a beteget hónapok alatt sem szabad megfigyelésünk alól elbocsátani. Meg kell említenem, hogy az acut rheumatismus és az endokarditis lenta (viridans sepsis) között egyesek szoros kapcsolatot látnak. Valóban igaz, hogy rheumás szívbetegek egy része — szerencsére kevés ezeknek a száma — később lenta sepsisben ihal meg. Azt hiszem, hogy ezidőszerint még nem fogadhatjuk el azt a nézetet, mely szerint a rheumás fertőzés és az endokarditis lenta (viridans sepsis) között netiológiai összefüggés van, ám ismeretes, hogy az endokarditis lenta rendesen olyan szívben keletkezik, melyben előzőleg rheumás fertőzésből billentyűhiba maradt vissza és azért a billentyűhibák egyetemes prognostikájának szempontjából azt a lehetőséget is tekintetbe kell venni. Szerencsére az endokarditis lepta gyakorisága az utolsó években lényegesen csökkent. Ami az acut rheumatismus szívbajának therápiáját illeti, nem sok mondanivalóm van, mert e tekintetben sajnos érdemlegeset tenni alig tudunk. Első cél volna az, hogy a rheumás karditis kifejlődését megakadályozzuk, így a későbbi szívbajt megelőzni igyekezzünk. Tény az, hogy az acut rheumatismus kb. 80%-ában tonsillitissel kezdődik, mely a lázas betegséget (polyarthritis, polyserositis) átlagban mintegy 8 nappal szokta megelőzni. Azon feltevés alapján, hogy talán a rheumás recidiva tonsillektomia útján elkerülhető lehet, a tonsillektomia általánosan szokássá vált. Sajnos, ehhez az eljáráshoz fűzött remények nem váltak valóra. Tonsillektomiával a 771